慢性病管理实施方案

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1、冀卫疾控〔2010〕25号河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》的通知各设区市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省疾病预防控制中心：为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》及省卫生厅、省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）等文件要求，我们组织制定了《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。-17-附件：河北省基本公共卫生服务

2、项目慢性病管理实施方案二O一O年六月八日(信息公开形式：主动公开)主题词：基本公共卫生服务慢性病通知河北省卫生厅办公室2010年6月8日印（共印20份）-17-附件：河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案 　　为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）、《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、工作目标（一）总目标通过基本公

3、共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。（二）阶段目标1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%-17-，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理

4、高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数=辖区人

5、口总数×12.2%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。-17-6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上

6、原发性高血压患者和2型糖尿病患者。（二）服务内容1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公

7、共卫生服务规范（2009-17-年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。3、随访管理（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执