慢性病管理实施方案

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1、慢性病管理实施方案根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、,结合我镇实际,制定本实施方案。一、项目目标1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压;对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。2、到2011年,高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强,开展慢病预防教育和行为危险因素干预,居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。二、项目范围与职责(一)项目范围:龙坪镇常住居民(二)职责1、卫生院⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案;⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导;⑶组

2、织辖区内卫生室开展慢病管理工作;⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作;⑸负责辖区慢病防治资料的发放;⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导;⑺资料的收集、上报、录入和分析。2、卫生室⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查,建立纸质版档案;⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理,康复指导;⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况;⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预;⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。其中重点是对确诊的原发性高血压患者,每年要提供至少4次随访;对确诊的Ⅱ型糖尿病患者,卫生室要全部登记造册建立纸质版档案,每年提供至少4次面对面的随访管理。三、项目工作内容及进程(一)

3、卫生院1、制定工作方案,明确工作职责由卫生局制定下发工作方案,明确卫生院工作人员职责。2、材料准备首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格;宣传册、宣传画等宣传材料。3、督导和考核工作根据工作进程,卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核,发现问题及时纠正。(二)各村卫生室1、建档工作为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。2、随访干预2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查,对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。高血压病人每次随访包括:进行健康评估、病情监测、行为干预

4、、用药指导、健康教育、效果评价等,每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案;糖尿病病人每次随访包括:测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等,每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度,对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。4、资料统计、上报并进行自查按照工作计划表,每月进行自查,掌握工作完成情况,在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院四、质量控制(

5、一)质量控制总措施1、成立慢病防治专家组,为工作开展提供技术咨询。2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责,做到逐级负责、层层把关。3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作,使其掌握相关专业技术规范和工作流程。4、建立督导制度,及时发现、解决问题。5、建立服务项目信息上报制度,各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结,上报卫生院公共卫生科。(二)考核评估采用随机抽样的方法,以街道为单位,在各社区卫生服务站(卫生室)中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展,按照每个社区抽取10%的档案进行,每社区不少于10份。(1)重点慢性病患者的登记与健康指

6、导。考核内容:35岁以上人群实施首诊测血压;高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。考核指标:①35岁以上首诊测血压率=×100%②2种慢性病患者建档率=×100%考核方法:随机查阅门诊记录,了解35岁以上首诊患者测量血压情况;查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录;(2)开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。考核内容:高血压、糖尿病病人随访和干预情况。考核指标:①高血压患者系统管理率=×100%②糖尿病患者系统管理率=×100%考评方法:查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录,了解病人管理情况,电话或走访调查核实实。

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