慢性病管理服务项目

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1、慢性病患者管理服务项目2010.31Contents高血压患者管理服务项目2型糖尿病患者管理服务项目重症精神疾病患者管理服务项目1232一、项目职责(乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）)1.乡镇卫生院或社区卫生服务机构对下级项目实施人员进行项目业务培训（抽查乡镇卫生院或社区卫生服务机构，查阅培训通知或记录、报到册、统计接受培训单位数及人数）2．乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧

2、密结合起来。3二、项目内容病例筛查建立健康档案实行规范化管理每年4次随访每年1次全面体检档案资料完整规范并及时更新41.病例筛查诊断标准：非同日3次血压均值高于正常收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg)（※高血压）（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上

3、级医院确诊，2周内随访转诊结果。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。5辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因3天后复查若高于正常即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压纳入高血压患者管理若正常即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg

4、告诉居民要保证每年至少测量1次血压高危人群建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。1．高血压患者筛查流程图6糖尿病患者诊断标准：1.糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L2.空腹血糖≥7.0mmol/L3.OGTT(负荷试验)2h血糖≥11.1mmol/L满足以上其中一项即可诊断。(2次测量)（※2型糖尿病患者筛查）血糖正常值（3.9-6.0mmol/L）对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（※

5、重性精神病患者筛查）重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等72.建立健康档案对已确诊的原发性高血压、2型糖尿病、重性精神病患者患者建立健康档案纳入高血压患者健康管理。*将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需有家属提供来自原承担治疗

6、任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。。83.规范化管理1.每年4次随访2.每年1次全面体检3.档案资料完整无漏项无逻辑错误且及时更新91.每年4次的随访．对原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年各提供至少4次面对面的随访。※高血压患者随访内容⑴测量血压并评估

7、是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。10（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情

8、况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用