肾脏疾病的营养支持课件.ppt

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1、腎臟病患的營養支持第一節　腎臟生理及功能第二節　急性腎衰竭第三節　慢性腎衰竭第四節　腎病徵候群腎臟的構造腎臟即俗稱的「腰子」，正常人有兩個腎臟，是泌尿道系統組成之一，也是身體重要之排泄系統。它位於脊柱兩側及橫隔和肝臟的下方，為腹膜後器官，大約從第12胸椎(C12)延伸至第3腰椎(L3)，左右各一個。成人每一個腎臟約重160公克，長11公分，寬5~7公分，約一個拳頭大小。每一個腎臟又各含約120萬個腎元，而腎元是腎臟的基本功能單位，由一個腎絲球及腎小管所組成。當血液進入腎絲球完成過濾作用後，即流入包覆在腎絲球外

2、圍的鮑曼氏囊，濾過液由此進入腎小管。腎小管又可分為近側曲小管、亨利氏環、遠側曲小管和集尿管。濾過液流經腎小管後，濾液中的水分及溶質約有99%會被再吸收，剩下只有1%會被排出體外。腎臟每日約接受20%心輸出量的血液，通過腎臟的血流量約125毫升/分鐘，180公升/天的血液經由腎臟處理後，約形成1.5公升的尿液排出體外。腎臟功能的測定腎臟是排泄含氮廢物的重要器官，所以血液中的蛋白質廢棄物會隨著腎功能的惡化而升高。因此臨床上會利用血清肌酸酐或尿素氮濃度來代表腎功能的好壞。血液尿素氮(bloodureanitroge

3、n,BUN)尿素是蛋白質及胺基酸的代謝產物，經腎絲球過濾後有40~80%會被再吸收。所以當腎絲球功能正常時，血液中的尿素氮應可維持定值。但因為蛋白質的攝取量也會影響BUN值，所以單獨以BUN來評估腎功能較不可靠。BUN的正常值為10~20ml/dL。肌酸酐(creatinine,Cr)肌酸酐是肌肉的代謝產物，其生成量大致是固定的，並且不會被腎臟再吸收。所以血清肌酸酐值可以反應腎功能。Cr的正常值為0.7~1.2ml/dL，BUN/Cr的標準值約為10/1。肌酸酐廓清率(creatinineclearancer

4、ate,Ccr)以血液及尿液中的肌酸酐含量來測定Ccr，因為肌酸酐原本就存在人體血液中，所以較方便。Ccr正常值，男性為97~140ml/min/1.73m2體表面積，女性為85~125ml/min/1.73m2體表面積。Ccr可由Cockcroft–Gault公式計算；將檢驗出來的血中肌酸酐濃度套入下述公式可求得Ccr。Cockcroft–Gault公式Ccr(ml/min)=(140－年齡)×體重(公斤)(女性再乘以0.85)72×血清肌酸酐腎絲球濾過率(glomerularfiltrationrate,

5、GFR)腎臟在1分鐘內所過濾的血漿量稱之。可利用腎絲球不會再吸收物質來測量GFR，例如由靜脈注射菊糖(inulin)至體內，然後收集24小時尿液量(V)，測定血漿中菊糖濃度(P)及尿液中菊糖的濃度(U)，再以公式求得：GFR=U×V(ml/min)÷P。GFR正常值為120~130ml/min/1.73m2體表面積。腎臟生理及功能排除人體的代謝產物和有毒物質：人體進行新陳代謝的同時，會產生一些人體不需要甚至有害的物質，如尿素、尿酸，肌酐酸等物質。腎臟能把這些廢物排出體外，從而維持正常的生理活動。維持人體的酸鹼

6、平衡：腎臟能夠把代謝過程中產生的酸性物質，通過尿液排出體外，同時重吸收碳酸氫鹽，並控制酸性和鹼性物質排出量的比例，維持酸鹼平衡。內分泌功能：分泌與調節血壓有關的前列腺素、血管張力素、腎素分泌紅細胞生成素，如減少可引起貧血還分泌對骨骼的鬆脆與強韌有關的維生素D3急性腎衰竭(ARF)定義與形成原因營養代謝異常營養評估與治療定義與形成原因腎前性：如燒傷、出血，使進入腎臟的血流量減少。腎因性：如藥物、免疫等生理反應造成。腎後性：如結石、腫瘤。ARF是指腎臟功能在20~48小時內快速的衰退，而造成腎絲球過濾率和腎

7、小管功能異常。住院病人約5%會發生ARF。誘發ARF的主要原因是腎小管壞死(ATN)，即腎因性，而導致ATN的原因包括：敗血症、低血壓、顯影劑、橫紋肌溶解症及暴露在具腎臟毒性的藥物治療中等。即使用腎臟代替治療(RRT)，仍有40～60%的死亡率。原因包括：SIRS、MODS、Sepsis。敗血症或休克所造成之急性腎衰竭，其伴隨的胃腸道功能異常，使得腸道營養無法建立，成為病患最大的營養問題。死亡率高達80～90%。此類病患主要的營養相關問題包括：體內總水量過多、氮質血症、高血鉀症、高血磷症、低血鈣症、高尿酸血症

8、及代謝性酸中毒。營養狀態的改變蛋白質的異化營養代謝異常營養狀態的改變當病患遭受急性傷害時，因賀爾蒙或細胞激素影響，使體內處於高代謝及異化階段。代謝異常的症狀如表15-1所示：蛋白質的異化急性腎衰竭的淨蛋白質分解量非常高，每日約會流失體蛋白200~250g。蛋白質異化的過程會產生代謝產物，如尿素、肌酸酐、芳香類或脂肪性胺類等，而造成氮質血症。組織的分解使得細胞內電解質的釋放，導致體內呈現電解質不平衡和