南昌大学抚州医学分院课件.ppt

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1、南昌大学抚州医学分院病历特点1、男性，78岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时。2、4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支。3、查体：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。神情淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。4、辅助检查：血常

2、规：WBC9.5×109/L,N0.79,L0.21,Hb120g/L；起病4小时心肌酶谱及肌钙蛋白正常，起病后7小时查肌酸激酶（CK）164.2U/L,肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2U/L,肌钙蛋白－I（cTn-I）12.7ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184U/L；急诊心电图如下：?心电图诊断窦性心率心电轴右偏V2-V5ST段抬高，结合临床考虑急性心肌梗死（广泛前壁）初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性心肌梗死（广泛前壁）心功能Ⅳ级（Killip分级法）3.心源性休克诊断依据：1、患者男性，78岁，急性起病，病程短，有高危因素（

3、吸烟30年，每天20支）；2、主因“突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时”入院；3、查体：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。神情淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。4、辅助检查：血常规：WBC9.5×109/L,N0.79,L0.21,Hb120g/L；起病后4小时测心肌酶谱及肌钙蛋白正常，起病后7小时查肌酸激酶（CK）164.2U/L,肌酸激酶同功酶（CK-MB）

4、35.2U/L,肌钙蛋白－I（cTn-I）12.7ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184U/L；心电图示：窦性心动过速，心电轴右偏，V2-V5ST段抬高，结合临床考虑急性心肌梗死。鉴别诊断:1.心绞痛支持点:1、诱因：饱餐后；2、性质：压榨感；3、部位:心前区。不支持点:1、持续时间：较长，＞30min；2、舌下含化“硝酸甘油”未能缓解疼痛；3、有心肌酶谱及心电图改变。2.主动脉夹层支持点:突感心前区剧烈疼痛，呈压榨感。不支持点：1、无“高血压’病史；2、无放射痛；3、有心肌酶谱及心电图改变。心彩超、X线可明确诊断。3.急性肺动脉栓塞支持点：1、突感

5、心前区剧烈疼痛；2、有休克表现；不支持点：1、无咯血、呼吸困难表现；2、体检无第二心音亢进及右心衰竭表现；3、心电图Ⅰ导联S波未见加深，Ⅲ导联未见显著Q波，T波直立。4.急性心包炎支持点：突发剧烈心前区疼痛。不支持点：1、患病来无发热及咳嗽咳痰病史，全身症状较重；2、白细胞计数9.5×109/L;3、体检未及心包摩擦音；4、心电图仅有部分导联ST段弓背性抬高。5.急腹症支持点:突发心前区疼痛。不支持点：1、无急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症病史；2、体检腹部未见明显异常；3、有心电图及心肌酶谱改变。进一步检查1、完善各项常规检查:如三大常规、电解质、血气分析，监测

6、心肌酶谱及肌钙蛋白，胸片及心彩超（请床边），以明确危害因素；2、病情稳定行“冠状动脉造影”，明确梗死部位。治疗原则1.一般治疗：绝对卧床休息1周，持续心电监护，吸氧，流质饮食，建立静脉通道，保持大小便通畅；2.医患沟通：家属留陪，交代患者病情，下“病危通知单”；3.解除疼痛：①哌替啶或吗啡，主要监测呼吸情况②轻者可待因口服；4.再灌注心肌：①介入治疗？②溶栓治疗？※注意缺血-再灌注损伤5.并发症的处理：补液？利尿？6.其他治疗：抗血小板聚集，抑制心室重塑7.疾病的Ⅱ级预防：A抗血小板聚集B减轻心脏负荷C嘱戒烟D控制饮食E冠心病教育讨论一：溶栓？溶栓的适应证：

7、①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治疗意义更大；②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）；③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为

8、Ⅱb类适应证）；溶栓的适应症：④高危心肌梗死，就诊时