华法林专家共识.ppt

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1、华法林抗凝治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员2013年52卷第1期《中华内科杂志》威斯康辛非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很

2、多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。华法林治疗如同走钢丝，必须小心保持平衡在钢丝上保持平衡本身就不容易，更要命的是一路上还会遇到许多干扰，需要随时调整才能建立新的平衡幸亏有了监测的护航，才使华法林能够在钢丝上尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。凝血过程口服静脉XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitz&Ba

3、tes.JThrombHaemost2005华法林直接凝血酶抑制剂普通肝素/低分子肝素抗凝血酶抗凝治疗药物11作用机制药理作用机制13华法林在肝脏微粒体内抑制维生素K环氧化物还原酶维生素K促使维生素K依赖性凝血因子羧基化加速血液凝固结合于磷脂表面在众多的凝血因子中，相当一部分需要维生素K的参与才能形成和活化。华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓的脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已形成的血栓。华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法林后血栓减小或

4、消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）的作用的结果。抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。INR最佳范围INR临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗16初始剂量随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）

5、建议，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。初始剂量建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以

6、上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR

7、，可数天或1-2周。监测频率治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药

8、物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INRINR异常和/或出血时的处理INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药