华法林临床应用中国专家共识97版课件

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1、华法林临床应用中国专家共识宁夏银川市第一人民医院心血管二病区马涛简介华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物。目前全球有数百万患者在使用华法林。华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。许多临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。华法林治疗如同走钢丝，需在出血风险和抗栓获益中维持平衡华法林的药理及作用机制作用机制肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，结合到磷脂表面，进

2、而加速血液凝固。羧化过程需要还原型维生素K(VK)。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VK无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。作用机制华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化而具促凝血作用。但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨

3、质异常。影响药效的因素-药物的相互影响（一）保泰松、磺吡酮、甲硝唑和磺胺甲氧嘧啶能抑制S-华法林异构体代谢清除，可明显增强华法林对PT的作用。西咪替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。影响药效的因素-药物的相互影响（二）阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。巴比妥、利福平、卡马西平可增强肝脏对华法林的清除而抑制其抗凝作用。影响药效的因素-饮食饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素

4、之一。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。影响药效的因素-疾病状态肝功能异常、慢性肾功能不全时华法林的剂量需

5、求降低。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。抗凝监测华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。口服抗凝治疗策略抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。剂量与监测建议中国人的初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。如果需要快速

6、抗凝，例如VTE（静脉血栓栓塞症）急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。剂量与监测治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注

7、意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。剂量与监测住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次。最长可以3个月监测一次INR。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。出血风险在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临

8、床研究中，华法林目标为INR2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。出血风险与抗凝强度、长期抗凝和是否监测凝血有关。HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗。高INR或出血治疗策略（一）高INR或出血治疗策略（