华法林临床应用中国专家共识(基层版)

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1、万方数据主垡全型匡盟苤圭!!!!生!壁旦堑!!鲞箍!!麴坚!i!』壁!里竺!!：Q!丛型!!!!!!尘：!!!盟!：!!华法林临床应用中国专家共识(基层版)中华心血管病杂志编辑委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的抗凝治疗是临床的重要问题。华法林是需长期抗凝治疗，包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人t瓣膜置换术和心腔内血栓形成等患者的最常用口服药物。大量临床研究证实华法林在上述疾病疗效良好：但华法林在中国的使崩率非常低，房颤患者服用华法林治疗的不超过10％。华法林在临床中治疗率低的原因较复杂，既与华法林自身的药

2、理学特点有关，也与医疗模式相关。临床医生往往高估华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足：基层医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证，减少m血不良反应，剂量的选择与调整，国际标准化比值(INR)异常升高的处理，如何处理与抗血小板药物联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，由中华医学会心血管病学分会与中囝老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《华法林抗凝治疗的中国专家共识》⋯(简称《共识》)，对规范华法林的临床使用发挥了很好的指导作用。为了让更多的基层医生受益于该《共识》，我们又组织撰写了更适合基层医生的《共识》基层版。一、华法林的作用机制(一

3、)华法林是如何被发现的20世纪早期，美国农场主发现，牲畜在食用发酵的甜苜蓿后会发生严重m血：1939年，甜苜蓿中导致出血的成分被确定为“双香豆素”。此后研究人员合成了几个香豆素类的衍生物，其中最有效的是华法林。最初华法林作为灭鼠药使用，很多字典中仍将“warfarin”翻译为“灭鼠灵”。目前，仍然有市售的鼠药含双香豆素类物质。(二)华法林与血栓形成血栓形成是很多凝血因子的级联反应的结果，其中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化需维生素K参与(也称“维生素K依赖的凝血因子”)，而华法林可影响这一过程，进而发挥抗凝血作用。此外，华法林还能抑制抗凝蛋白调节素C和S的作用，因而有短暂的促凝血作用．．

4、华法林的抗凝作用能被低剂量的维生素K．拮抗，如应用大剂量维生素K。(>5mg)，由于其储积在肝脏，可能会在一段时间内引起华法林抵抗。(三)华法林的药理学特点华法林经胃肠道迅速吸收，151服90min后达血药浓度峰值，但半衰期较长(36～42h)，在血液循环中与血浆蛋白DOI：10．3760／cma,j，issn．1671-7368．2013．10，004通信作者：胡大一，Email：dayi．hu@medmail．COrn．(711．指南与规范．(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林对体内已合成维生素K依赖的凝血冈子没有抑制作用，只有这些凝血因子代谢后，华法

5、林才有抗凝作用。因此，给药后需数天至数周才能达到最佳抗凝效果。(四)影响华法林疗效的因素华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。1．与白种人比较，中国人对华法林的耐受剂量明显较低，目前已发现数个基因多态性与华法林剂量相关，主要是P4502C9和VKORCl，有必要时患者可通过检测这些基因多态性帮助选择剂量。2．药物、饮食、多种疾病状态均可影响华法林的抗凝作崩(表t)。最常见的药物包括：胺碘酮、某些抗生素、解热镇痛药、抑酸药以及某些中成药等。服用华法林的患者如需合并其他药物，可查看说明书。(五)华法林的不良反应1．fn血·m血可表现为轻微出血和严重m血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤

6、黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道j}：血，甚至可发生颅内出血。·在治疗前以及治疗过程中应注意评估患者出血风险，并确定相应处理方案。出衄危险因素包括：出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。应定期综合评估l叶

7、血风险。·抗凝治疗出血风险HAS—BLED评分系统(表2)被推荐片i于房颤患者。0—2分者属}{{血低风险患者，>13分时提示患者m血风险增高。·m血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因

8、素，并加强监测。2．菲出血不良反应·可能的少见不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽，通常在用药第3～8天【叶J现。·华法林还能干扰骨蛋白合成，导致骨质疏松和血管钙化。孕期妇女服用华法林可导致胎儿骨质发育异常。二、华法林的临床使用要点(一)初始剂量·不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始，根据INR调整。·初始剂量为1—3mg(国内华法林已有1、2．5和3mg规格)，个体化调整剂量，可在2～4周达到抗凝的目标万方数据-784·空堡全型匡盟苤查!!!!生