华法林抗凝治疗中国专家共识PPT精品医学课件

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1、2013华法林抗凝治疗中国专家共识华法林是长期抗凝治疗的最常用药物，非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。简介华法林治疗如同走钢丝，需在出血风险和抗栓获益中维持平衡掌握两个重要的量表：一、CHADS2（CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜

2、性房颤卒中风险评分表二、HAS-BLED出血风险评分凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用作用机制华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。但在多数情况下，其抗凝的作用占优势香豆素类药物还可以干扰骨蛋白合成，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。作用机制胃肠道吸收快，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值。半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主

3、要是白蛋白），在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。药代动力学影响药效的因素-遗传因素达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同。主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。~导致对华法林的需求量减少。肝脏酶遗传多态性与低剂量时高出血并发症有关。（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林

4、对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。影响药效的因素-药物的相互影响（一）保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶，均可明显增强华法林对PT的作用。西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。影响药效的因素-药物的相互影响（一）阿司匹林、非甾体抗炎药、和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能，增加华法林相关性出血。巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生

5、影响。影响药效的因素-饮食饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，维生素K主要来自植物中的叶绿醌，抵消华法林的抗凝作用。应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入。富含维生素Ｋ的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥蔬菜中维生素K含量为：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡萝卜0.8mg，番茄0.6mg，土豆0.16mg，猪肝0.8mg，蛋0.8mg。影响药效的因素-疾病状态腹泻或呕吐可影响药物吸收。发热和甲状腺功能亢进时华法林作用增强。最重要的是肝功能异常，

6、慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。抗凝监测华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。口服抗凝治疗策略-抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。口服抗凝治疗策略-初始剂量随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5

7、mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。口服抗凝治疗策略-剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。INR连续检测结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用

8、计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。口服