华法林抗凝治疗中国专家共

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1、华法林抗凝治疗中国专家共识中华内科杂志编者按：本指南版权归中华内科杂志所有。由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近口发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的门服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。⑴华法林在上述领域积累了

2、大量的临床证据，H前全球有数百力患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示⑵，华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10%。⑶导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性人、与其他药物及仓物相互作川、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使川具冇很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、I

3、NR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，屮华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应川的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。1、华法林的药理作用机制凝血因子II、VII、IX、X需经过丫一竣化后才能具有牛物活性，而这一过程需要维牛素K参与。华法林是一种双香豆素衍牛物，通过抑制维牛素K及其2,3-环氧化物（维牛素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。⑴竣基化能够促进凝血因子结合到磷脂表而，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋门调节素C和S的竣化作川而具促凝血作川。华法林的

4、抗凝作川能被维牛素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的竣化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1.华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维牛素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。凝血因子nvnIXX前凝血騎前体前赶血酚竣化91「6HOOCCOOH维生素K的氧化还JSB5CYP1A2CYP3A4华法林的作用机制2•华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利川度高,口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36・42小时，在血液

5、循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏屮两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。2.1遗传因素达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P4502C9和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的盂求量减少，【恋】还町能与副作用增加有关。2）华法林的先犬性抵抗，先犬性华法林抵抗的病人需要高出平均5・20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。2.2环境因素药物、饮食、各种疾病状

6、态均町改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R•华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰&华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺毗酮、甲硝畔及碱胺甲氧喲症抑制S•华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作川。而西咪替丁和奥美拉哇抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却儿乎对患者的

7、PT不产牛影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。⑷饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入，发生明显变化时应该加强监测。服用华法林的患者，应避免与非帑体抗炎类药物同时服用，包括坏氧合酶一2选择性非帘体抗炎类药物和某些抗生索。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。可以彩响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕叶、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。2•华法林的剂量和监测华法林的有效性和

8、安全性同其