高血压糖尿病老年人慢病管理课件.ppt

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1、居民健康档案管理潼南疾控中心慢病科陈雪莲服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表67891011高血压健康管理规范（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。（二）服务内容1、筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压——首诊测血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预

2、约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群管理建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：（1）血压测量为高值范围（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男性≥85cm，女性≥

3、80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变

4、、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）评

5、估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。3、分类干预对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药

6、物，2周内随访（可电话随访，但要记录随随访的情况）。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可电话随访，但要记录随随访的情况）。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检

7、查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。5、转诊1．社区初诊高血压转出条件，符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）

8、妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。2．社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重