高血压、糖尿病等慢病管理计划

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1、2012年商城社区卫生服务站高血压、糖尿病等慢性病管理工作干预计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结

2、合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定2012年慢性病防治工作计划。一、工作目标1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。theprovisionsof

3、electricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3bo

4、ilerhydraulic4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于90%。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治

5、疗记录和健康教育记录。三、高血压管理工作目标1、发现并至少登记高血压患者850名；2、对至少750名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于90%；3、发现并至少登记高危人群20名；4、对高危人群的干预有记录及效果评价；5、高危人群每年至少测4次血压，比例达100%；6、35岁以上居民首诊必须测血压。7、居民高血压防治知识知晓率达90%；四、糖尿病管理工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者200名；2、至少对其中180theprovisionsofelectricpowerconstructionengine

6、eringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制

7、率达到50%以上；3、发现并登记高危人群10名，每月至少免费测1次血糖的比例达100%；4、高危人群防治知识知晓率达90%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。五、实施计划建立慢性病网络系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。（一）、利用现有的网络系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络管理。建立慢性病工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出社区居民健康档案、健康体检、社

8、区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压。糖尿病患者的登记高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandqualit