围术期恶性心律失常的识别及处理(一)课件.ppt

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1、围术期恶性心律失常的识别及处理(一)麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：是哪一种心律失常?是否属于需要紧急处理的恶性心律失常?最有效的治疗方法应选择哪一种?恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。动态心电图(Holter)监测表明:发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。恶性心律失常通常包括：1.恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速，Q-T间期延长综合征,T

2、DP）2.3.窦性停搏、病窦综合征（SSS）严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞1.1室性早搏：在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，也即室性早搏。恶性室性早搏：即指分级达到Ⅲ级以上的室性早搏。达3级时室颤发生率为11.5%，达4级时为13.6%，达5级时为16%。Lown室性早搏分级法：Schamaroth(QRS-ST-T)室性早搏分类法：多源频发室早：室内差异性传导：室内差异性传导是指：1.窦房结冲动到达心室时，因为左右束支不应期不一致，导致一侧束支传导阻滞，另一侧

3、束支可以传导冲动，在ECG表现为宽大畸形的QRS波群。2.由于右束支不应期比左束支长，所以80-85%的室内差异性传导均表现为右束支传导阻滞型，室内差异性传导大都见于应用洋地黄（常见西地兰）治疗。房颤合并室内差异性传导与室早鉴别：恶性室性早搏治疗:利多卡因：降低自律性，减慢传导速度，轻度延长APD和ERP。对静息膜电位无影响，对于室性缺血区引起的心律失常有效，对于房性心律失常无效。治疗剂量:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为止）。起效后维持泵入50-150mg/

4、h.禁用：①阿斯综合征；②严重心脏阻滞，包括Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、双束支阻滞；③严重窦房结功能障碍。慎用：①充血性心力衰竭，严重心肌受损②肝功能障碍③老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞⑥肝血流量减低⑦肾功能障碍⑧严重窦性心动过缓⑨WPW、室内差异性传导（可能加重）。恶性室性早搏治疗：胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维持。胺碘酮可引起:1.阻滞α受体引起低血压.2.阻滞β受体引起窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，房室传导阻滞，阿托品不能对抗此反应.3.偶致Q-T间期延长并发TDP.1.2阵发性

5、室性心动过速（PVT）是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。1.连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。2.可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。3.可出现室性融合波及心室夺获。PVT的ECG改变：WPW合并房颤按心房激动下传途径可分为附加传导束下传和正常房室结下传两型，与室性心动过速易混淆的是附加束下传型。PVT与WPW合并房颤的鉴别：1.预激综合征合并房颤时，心室率多在200bmp，有时高

6、达230bmp.2.R-R间距绝对不等，可辨认到f波与预激波（δ波）.3.因其可通过正常房室结也可通过旁路，所以QRS波群可出现正常波，宽大畸形波，融合波（预激波）.PVT的治疗：阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动的前奏，因此必须紧急治疗。（1）捶击心前区偶尔可使室速转复，但也可能诱发室颤，慎用。（2）利多卡因:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为止）。起效后维持泵入50-150mg/h.（3）胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.

7、5mg/min维持。（4）病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电击复律（能量为50～100J）。1.3Q-T间期延长综合征QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。肾上腺素能依赖型：在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。心跳暂停依赖型：此型又称获得型，通常由于药物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、电

8、解质平衡紊乱（低钾，低镁，低钙）、二尖瓣脱垂（MVP），神经系统病变（脑梗塞，蛛网膜下腔出血，脑肿瘤，脑外伤