重症患者曲霉菌感染：诊断策略应该有所不同.ppt

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1、ICU重症患者曲霉菌感染：诊断策略应该有所不同内容提要•曲霉菌感染流⾏行病学•曲霉菌感染诊断AndrewH,etal.AmJRespirCritMed2011;183:96–128曲霉念珠菌主要通过泌尿道、消化道进⼊入，内源性感染由于曲霉菌的孢⼦子主要是通过吸⼊入从呼吸道进⼊入患者体内，因⽽而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的90%）真菌感染途径LancetInfectDis2003;3:685–702曲霉念珠菌针对重症患者肺部真菌感染的探索➢意⼤大利多中⼼心研究➢Baddie研究1.意⼤大利多中⼼心研究•

2、•2006-2008年，意⼤大利27家医院的38个ICU的IFI发⽣生情况调查。诊断标准：TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.念珠菌⾎血症或IC•由外周静脉⾎血或正常⽆无菌部位念珠菌培养阳性；•相关临床症状判断；霉菌感染•正常⽆无菌部位分离出丝状真菌；•⾄至少两项呼吸道分泌物标本分离出曲霉；•呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥0.5)结果1：ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也⾼高达16%•共计384例IFI发⽣生；•其中念珠菌318例；曲⽑毛霉4例

3、，镰⼑刀菌和⽊木隐球菌3例；•77%的念珠菌感染发术患者；霉57例，霉各1例；⽣生于外科⼿手16%83%TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同念珠菌：以⾎血流感染为主⾎血流感染：86.8%其他⽆无菌部位或异体*：13.2*包括：•腹腔感染29例；•胸腔感染6例；•脑脊液1例；•⾎血液置管7例；•⼈人⼯工⾎血管2例；曲霉：以呼吸系统感染为主呼吸系统：74.5%其他*：25.5%*包括：•⾎血清GM反复阳性14例；TortoranoAMetal.

4、Mycoses.2011,55:73–79.曲霉87%念珠菌13%•共计6例患者胸腔⻅见念珠菌感染。•41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：–7例来⾃自肺部活检或⼫尸检–14例⽀支⽓气管分泌物和/或⽀支⽓气管肺泡灌洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝–17例⽀支⽓气管分泌物和/或⽀支⽓气管肺泡灌洗液分离出曲霉且GM阳性–3例⽀支⽓气管肺泡灌洗液GM反复阳性•胸腔及呼吸系统未⻅见隐球菌感染*原⽂文未对⽊木霉、⽑毛霉、镰⼑刀菌感染部位进⾏行描述结果3：聚焦呼吸系统，曲霉⽐比例接近90%TortoranoAMetal.Mycos

5、es.2011,55:73–79.结果4：曲霉感染的主要宿主因素TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.曲霉感染的宿主因素患者数(n=57)固醇治疗25⾃自⾝身免疫疾病9COPD6⾎血液肿瘤6实体肿瘤5实体器官移植42.Baddie研究•Baddie研究为⼀一项多中⼼心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU获得性IFI进⾏行分析。••IC定义：⾄至少1次⾎血培养阳性。IA定义：为正常⽆无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、⾎血液)培养阳性或⾮非⽆无菌部位(痰液、⽀支⽓气管肺泡

6、灌洗液、⽀支⽓气管刷拭)培养阳性、且合并临床和影像学征象和症状。•所有患者均再采⽤用real-timePCR检测真菌感染。BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺1310例患者76例抗⽣生素治疗96h仍⾼高烧不退17例确诊或临床诊断IFI6例IC11例IA3例脑7例肺1例窦1例⾷食管1例腹腔2例脑2例不定(⾎血培养)550例念珠菌定植BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.870例患者进⾏行分析

7、从上述两个研究可知：肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，⽽而肺部念珠菌相对少⻅见。这是否可得到更有⼒力证据的⽀支持呢？⼩小结：从“流⾏行病学”到“临床启⽰示”从整体来看，ICU患者真菌感染仍以念珠菌为主，但近年来曲霉有上升趋势。但聚焦肺部，曲霉>念珠菌，念珠菌感染相对较少。临床启⽰示：如果考虑患者为肺部真菌感染时，应该优先考虑曲霉感染；但也不能忽略念珠菌感染可能ABPA5allergicbronchopulmonaryaspergillosis内容提要•曲霉菌感染流⾏行病学•曲霉菌感染诊断•严重烧

8、伤•实体器官移植•激素治疗<7天•ICU停留>21天•营养不良•⼼心脏外科⼿手术•免疫不全状况下的多脏器功能不全•A型流感感染•中性粒细胞减少(<500mm3)•恶性⾎血液肿瘤•异体干细胞移植•未预防的肺移植较低⻛风险中度⻛风险⾼高危⻛风险•进⼊入ICU前较⻓长时间的激素治疗•⾃自体干细胞移植•COPD，尤其使⽤用吸⼊入性激素治疗•肝硬化•实体