東北文化学園大学 大学院奨学生制度 利用申請書.doc

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1、入学検定料免除用受験番号（記入不要）学校法人東北文化学園大学　平成３１年度特別措置制度申請書申請年月日：平成　　年　　月　　日学校法人東北文化学園大学　理事長　殿東日本大震災により被災しましたので、平成３１年度入学検定料の免除の特別措置制度に申請いたします。フリガナ性　別生　年　月　日受験者氏　名㊞男・女西暦　　　　　年　　　月　　　日（　　　　　歳）受　験学　科・専　攻理学療法学専攻看護学科知能情報システム学科作業療法学専攻保健福祉専攻建築環境学科言語聴覚学専攻生活福祉専攻臨床工学科視覚機能学専攻総合政策学科※受

2、験する第１志望に①を、第２志望に②を、※第３志望に③を記入して下さい。受験者の現住所等（〒　　　　－　　　　　）自宅電話携帯電話　　　（　　　　）　　　（　　　　）すでに平成３１年度入試において本制度申請済みの方はチェック　□　（２回目以降の申請の場合は、これ以降記入不要）　⇒　上記でチェックした場合は、前回申請した時の受験番号を記入してください。【　　　　　　　　　　　】被災状況住居□持家　　□借家※自己所有であることの証明とします。住　居所有者続柄住所（〒　　　　－　　　　　）≪注意事項≫『被災状況』及び『住居

3、所有者』欄は、借家の場合、契約者名を記入して下さい。状況□家計支持者死亡・行方不明　　□住居全壊　　□帰還困難区域□居住制限区域　　□避難指示解除準備区域津波被害（有・無）被災内容及び経済的困窮状況　[審査の判定に使用しますので詳しく津波被害含めて記入して下さい。]【次の書類を必ず添付して下さい】被　災　状　況提　　出　　書　　類チェック主たる家計支持者が死亡または行方不明の方・死亡診断書、検死検案書等または戸籍抄本の写しなど（震災時死亡した旨が記載されたもの）□住居が全壊した方(津波による流出含む)次のすべての書

4、類を提出・罹災証明書の写し（住居の被害状況が証明できるもの）・住民票の原本（世帯者すべての続柄等が記載され６ヶ月以内のもの）□原発避難した方・被災証明書または罹災証明書の写し（避難指定区域居住者であることが証明できるもの）□～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～事務処理欄　　※記入しないでください。入学検定料学　長企画調整課長センター長副センター長入試課長決裁日：　　　　年　　月　　日------------------------

5、--------------------------------------受付日：　　　　年　　月　　日受　付入学状況学部学科専攻※この書類は、東日本大震災に伴う特別措置の審査以外に使用いたしません。