日中笹川医学奨学金制度研究者申請書

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1、附件2第41期/共同研究型中日笹川医学奖学金项目第41期申请表（共同研究型）※本申請に関する個人情報を審査・発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。)填写日年月日◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。)一．個人情報(个人信息)氏名(姓名)簡体字(汉字)姓名照片长4㎝×宽3㎝2018年3月31日以后拍摄的照片ﾋﾟﾝ音(汉语拼音)姓名性別男・女生年月日(生日)19年月日出生地省・市・自治区旅券(护照)有(有)・無(无)旅券No.(护照No.)旅券有効期限

2、(护照有效期)20年月日査証(日本签证)有(有)・無(无)査証種類(签证种类)査証有効期限(有效期限)20年月日配偶者(配偶)有・無姓名子供(子女)人人二．所属機関(所属单位)単位名称(单位名)部署名(科室名)役職(职称)郵便番号・所在地((邮编.地址)直通電話(直拨电话)Fax(传真)E-mail携帯電話(手机)三．自宅(家庭住址)住所(地址)・郵便番号(邮编)電話(电话)内線(内线)携帯電話(手机)E-mail四．学歴(学历)「大学」から記入して下さい(从大学开始填写)期間(期间)学校・学部学科名(学校、系、专业名称)取得学位(学位)年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月附件2第

3、41期/共同研究型五．職歴(工作履历)期間(期间)所属機関・部署名(所在单位·科室)役職名(职称)年月～年月年月～年月年月～年月六．最近5年の渡航歴(近5年的出国经历)：本邦への渡航歴を重点に記入すること（重点填写访问日本的经历）期間(期间)国名(国名)渡航目的(出国目的)年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日七.中国で行っている研究・臨床内容(在中国开展的研究工作/临床工作的内容)（一）提交日方用(用日语或英语详细填写)（二）.提交中方用(用中文详细填写)附件2第41期/共同研究型八．日本での研究内容(在日本的研究内容)（一）日本側へ提出すること（英語または日本語で記入すること）

4、提交日方用:（以下表格用日语或英语填写）機関名(日方研究单位)部署名(所属科室)パートナー名前(合作者姓名)役職(职务)住所(地址)合作者Email研究テーマ(共同研究的题目)1.上記パートナーを志望した理由；重点的にパートナーの研究内容との関連性を記入してください。（选择上述合作者的理由；重点填写与合作者的研究的关联性）2.共同研究の内容(共同研究的内容)3.研究方法附件2第41期/共同研究型4.詳しく研究日程を記載してください。特に研究期間中、帰国する必要があるか、またはパートナーを中国へ招いて共同研究を行う必要がありますか？（详细填写研究日程，中途是否需回国或是否会邀请共同研究者

5、访华开展共同研究？）5.期待される研究成果と波及効果(期望取得的研究成果和影响效果等)6.上記パートナーと共同研究歴があったか,また，共同研究をしているでしょうか（是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？）附件2第41期/共同研究型附件2第41期/共同研究型（二）提交中方用:共同研究的内容(以下表格内容用中文详细填写)合作单位名称合作科室名称合作者姓名职务地址合作者Email共同研究的题目1.选择上述合作者的理由？重点填写与合作者的研究的关联性2.共同研究的内容3.研究方法附件2第41期/共同研究型4.研究日程（务必填写中途是否需要回国或是否会邀请共同研究者访

6、华开展共同研究？）5.期望取得的研究成果和影响效果等6.是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？第41期/共同研究性九．執筆論文(提出する論文及び抄録には“×”印をつけて下さい)第41期/共同研究性近5年内发表的英文论文(提交论文及摘要在方框内打×,请使用论文原文的英语语言填写论文名)論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者

7、（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)