日中笹川医学奨学金制度研究者申請書

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1、附件2第41期/攻读学位型中日笹川医学奖学金项目第41期申请表（攻读学位型）※本申請に関する個人情報を審査・発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。)填写日年月日◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。)一．個人情報(个人信息)氏名(姓名)簡体字(汉字)姓名照片长4㎝×宽3㎝2018年3月31日以后拍摄的照片ﾋﾟﾝ音(汉语拼音)姓名性別男・女生年月日(生日)19年月日出生地省・市・自治区旅券(护照)有(有)・無(无)旅券No.(护照No.)旅券有効

2、期限(护照有效期)20年月日査証(日本签证)有(有)・無(无)査証種類(签证种类)査証有効期限(有效期限)20年月日配偶者(配偶)有・無姓名子供(子女)人人二．所属機関(所属单位)単位名称(单位名)部署名(科室名)役職(职称)郵便番号・所在地((邮编.地址)直通電話(直拨电话)Fax(传真)E-mail携帯電話(手机)三．自宅(家庭住址)住所(地址)・郵便番号(邮编)電話(电话)内線(内线)携帯電話(手机)E-mail四．学歴(学历)「大学」から記入して下さい(从大学开始填写)期間(期间)学校・学部学科名(学校、系、专业名称)取得学位(学位)年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月

3、7附件2第41期/攻读学位型五．職歴(工作履历)期間(期间)所属機関・部署名(所在单位·科室)役職名(职称)年月～年月年月～年月年月～年月六．最近5年の渡航歴(近5年的出国经历)：本邦への渡航歴を重点に記入すること（重点填写访问日本的经历）期間(期间)国名(国名)渡航目的(出国目的)年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日七．外国語能力(外语能力)Ⅰ取得年月(时间)受験言語(语言)聴　解(听力)筆　記(笔试)総合点(总分)IELTS(InternationalEnglishLanguageTestingSystem)TestingSystem)TestingSystem年月英語(

4、英语)BANDSCORE　/9.0BANDSCORE　/9.0BANDSCORE　/9.0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅱ取得年月(时间)N1-N5(等级)文字･語彙(词汇)聴解(听力)読解･文法(阅读)総合点(总分)日本語能力試験(日语能力测试)年月　/60　/60/60　/180Ⅲ取得年月(时间)ReadingListeningSpeakingWritingTotalScoreTOEFL(iBT)年月　/30　/30　/30　/30　/120Ⅳ取得年月(时间)ListeningStructureReadingWri

5、tingTotalScore※TOEFL(PBT)年月/31～68/31～68/31～67/1～6/310～677Ⅴその他(其他)取得年月(时间)TotalScore年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※TotalScore＝（Listening＋Structure＋Reading）×10÷3八．助成金等の申請(其他奖学金的申请情况)現在申請中の助成金等(予定も含む)(现在正在申请的其他奖学金(含预定))有(有)・無(无)申請期間(申请期间)：年月～年月助成金・奨学金の名称(奖学金名称)テーマ(课题)日本における助成金等の受給実績(在日本接受奖学金的经历)有(有)・無

6、(无)　受給期間(接受期间)：年月～年月助成金・奨学金の名称(奖学金名称)テーマ(课题)7附件2第41期/攻读学位型九.中国で行っている研究・臨床内容(在中国开展的研究工作/临床工作的内容)7附件2第41期/攻读学位型（一）提交日方用(用日语或英语详细填写)（二）.提交中方用(用中文详细填写)十．日本での研究内容(在日本攻读学位的专业)7附件2第41期/攻读学位型（一）日本側へ提出すること（英語または日本語で記入すること）提交日方用:（以下表格用日语或英语填写）機関名(日方研究单位)部署名(所属科室)指導者名(指导教官)役職(职务)住所(地址)指导者Email研究テーマ(研究题目)

7、1)上記指導者を志望した理由(具体的に記入して下さい)选择上述指导教官的理由(请使用日语或英语详细填写)2)上記指導者の研究と自身の研究との関連性(具体的に記入して下さい)以上指导教官的研究与攻读专业的关联性(请使用日语或英语详细填写)3)日本での研究内容(具体的に記入して下さい)在日本开展的研究内容(请使用日语或英语详细填写)7附件2第41期/攻读学位型7附件2第41期/攻读学位型（二）提交中方用:在日本攻读学位的专业(以下表格内容用中文详细填写)研究单位所属部门指