日中笹川医学奨学金制度研究者申請書

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1、附件2第41期/共同研究型中日笹川医学奖学金项目第41期申请表（共同研究型）※本申請に関する個人情報を審査・発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。)填写日年月日◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。)一．個人情報(个人信息)氏名(姓名)簡体字(汉字)姓名照片长4㎝×宽3㎝2018年3月31日以后拍摄的照片ﾋﾟﾝ音(汉语拼音)姓名性別男・女生年月日(生日)19年月日出生地省・市

2、・自治区旅券(护照)有(有)・無(无)旅券No.(护照No.)旅券有効期限(护照有效期)20年月日査証(日本签证)有(有)・無(无)査証種類(签证种类)査証有効期限(有效期限)20年月日配偶者(配偶)有・無姓名子供(子女)人人二．所属機関(所属单位)単位名称(单位名)部署名(科室名)役職(职称)郵便番号・所在地((邮编.地址)直通電話(直拨电话)Fax(传真)E-mail携帯電話(手机)三．自宅(家庭住址)住所(地址)・郵便番号(邮编)電話(电话)内線(内线)携帯電話(手机)E-mail四．学歴(学历)「大学」か

3、ら記入して下さい(从大学开始填写)期間(期间)学校・学部学科名(学校、系、专业名称)取得学位(学位)年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月8附件2第41期/共同研究型五．職歴(工作履历)期間(期间)所属機関・部署名(所在单位·科室)役職名(职称)年月～年月年月～年月年月～年月六．最近5年の渡航歴(近5年的出国经历)：本邦への渡航歴を重点に記入すること（重点填写访问日本的经历）期間(期间)国名(国名)渡航目的(出国目的)年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日七.中国で行っている研究・臨床内容(在中国开展的研究

4、工作/临床工作的内容)（一）提交日方用(用日语或英语详细填写)（二）.提交中方用(用中文详细填写)8附件2第41期/共同研究型八．日本での研究内容(在日本的研究内容)（一）日本側へ提出すること（英語または日本語で記入すること）提交日方用:（以下表格用日语或英语填写）機関名(日方研究单位)部署名(所属科室)パートナー名前(合作者姓名)役職(职务)住所(地址)合作者Email研究テーマ(共同研究的题目)1.上記パートナーを志望した理由；重点的にパートナーの研究内容との関連性を記入してください。（选择上述合作者的理由；

5、重点填写与合作者的研究的关联性）2.共同研究の内容(共同研究的内容)3.研究方法8附件2第41期/共同研究型4.詳しく研究日程を記載してください。特に研究期間中、帰国する必要があるか、またはパートナーを中国へ招いて共同研究を行う必要がありますか？（详细填写研究日程，中途是否需回国或是否会邀请共同研究者访华开展共同研究？）5.期待される研究成果と波及効果(期望取得的研究成果和影响效果等)6.上記パートナーと共同研究歴があったか,また，共同研究をしているでしょうか（是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者

6、开展共同研究？）8附件2第41期/共同研究型8附件2第41期/共同研究型（二）提交中方用:共同研究的内容(以下表格内容用中文详细填写)合作单位名称合作科室名称合作者姓名职务地址合作者Email共同研究的题目1.选择上述合作者的理由？重点填写与合作者的研究的关联性2.共同研究的内容3.研究方法8附件2第41期/共同研究型4.研究日程（务必填写中途是否需要回国或是否会邀请共同研究者访华开展共同研究？）5.期望取得的研究成果和影响效果等6.是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？8第41期/共

7、同研究性九．執筆論文(提出する論文及び抄録には“×”印をつけて下さい)8第41期/共同研究性近5年内发表的英文论文(提交论文及摘要在方框内打×,请使用论文原文的英语语言填写论文名)論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志

8、)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著者名(第1作者)通讯作者（通讯作者）者）影响因子論文名(论文名)掲載誌名(登载杂志)年月巻(号)頁～頁中国語(中文)・英語(英语)・日本語(日语)第１著