产科质量审标准1.doc

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1、附件：3临汾市医疗机构产科质量评审标准(试行)机构名称：市区县医院医院等级：级等评审日期：标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分一、医院管理1501、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。10查阅资料及有关记录无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣5分。2、接产单位持《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产技术人员持《母婴保健技术考核合格证》。15查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分。3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》

2、要求，开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。10查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。4、使用全国统一《出生医学证明》，并实行《出生医学证明》计算机打印。《出生医学证明》由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度。10现场查看《出生医学证明》签发过程，查阅登记册。未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣2分，无发放登记或记录不全扣2分，证章未分离扣2分。5、使用“出

3、生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件”录入产科工作及质量基本资料，并通过计算机网络按时传送产科质量报表。5未使用出生医学证明的单位不得分。无孕产妇保健管理系统的单位扣3分6、使用《孕产妇保健手册》，做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩。开展预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播服务。15抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例未使用《手册》者（本省籍）且未告知孕妇本人并记录扣1分，直至扣完7、科室人员业务培训有计划、有措施。5查看培训计划及记录，抽查医务人员培训笔记。无培训计划、记录各扣5分。8、各项工作制度(23项)健全并严格执行。

4、22查阅各类制度，每缺一项扣1分。制度执行不力酌扣9、建立产科人员职责(8项)、抢救程序(6种)及登记(12种)13查阅资料，缺一项扣O．5分10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作，并设专人负责按时上报监测卡及报表。20现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集15查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率<75%不得分。12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写统一的孕产妇及

5、儿童死亡报告卡及调查附件，并及时上报死亡报告卡10查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分二、人员配备501、医生持《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助产人员持《中华人民共和国护士执业证书》。10现场查看，一人无证扣5分2、母婴保健专项技术服务人员持相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。10现场查看，一人无证不得分3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1，2，每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。10现场查看，比例<1：1扣5分，<1：0.8不得分，三级人员梯队不合理酌扣

6、分。4、助产工作由助产专业人员承担。10现场查看，酌扣5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。10现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分三、房屋设置1401、产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。10现场查看，酌扣2、高危妊娠门诊：同产前门诊。5现场查看，酌扣3、生殖计划门诊：同产前门诊。5现场查看，酌扣4、产褥期保健门诊：同产前门诊。现场查看，酌扣5、5未建立VCT咨询室不得分。VCT咨询室：独立的房间，有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰。求询者

7、的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。6、门诊宣教室：面积不少于15平方米。5现场查看，酌扣7、门诊终止妊娠手术室：(1)手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；(2)面积与其任务相适应；(3)室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；(4)门窗严密，光线充足，室温应保持23-26℃；(5)设置与工作相适应的观察床15现场查看，每项占3分，酌扣8、待产室：与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。5现场查看，酌扣9、产房：面积不少于80平方米。要求环境清洁、安静、

8、无污染源，与待产室相连。形成相对独立区域。内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。各区段应该有上下水设备。无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室(床)、无菌物品存放间、刷