失眠之中医问诊单.doc

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1、失眠之中医问诊单新浪微博性别年龄职业地址微信/QQ睡眠障碍之类型1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点）3、睡眠表浅4、早醒（醒来凌晨几点？点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少1、全无睡意影响因素0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他病程年月周天现有疾病1、高血压2、糖尿病3、冠

2、心病4、脾胃病5、关节炎6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病9、肝胆疾病10、分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他部位1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑头部无异常头痛程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈性质1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛类型1、持续2、偶尔3、定时4、无规律头晕程度1、轻微2、一般3、较重4、剧烈类型1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他头部其他不适1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他眼部0、无异

3、常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光6、视物模糊7、其他耳部0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他鼻部0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我强制喝水5其他何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜欢喝哪种水1、冰2、凉3、温4、热饮水后解渴1、解渴2、不解渴3、暂时解渴味觉0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲0、食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良4、无

4、食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他舌舌苔分布0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部颜色1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他厚度0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦舌质舌态0、适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒血管14、有青紫小泡15其他舌色1、淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部无异常恶心0、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、

5、异味刺激f其他咽干1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽痒1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激异物感1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物5、有痰6、无痰7其他咽痛1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧1、后项紧感2、前颈紧感3、转头无碍4、转头有碍淋巴结0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他血管0、无异常1、暴露2、怒3其他皮肤0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他颈椎0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他程度1、轻微2、一般3、较重4、极重胸背部无异常胸闷频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他呼吸0、无碍1、

6、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重心悸程度1、轻微2、一般3、较重4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、情绪激动后6、运动后7其他缓解1、休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解4、服药缓解（药物：）5其他咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他性状1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、较少2、一般3、较多4、非常多味道0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛无胸痛1、伴胸痛气喘程度1、轻微2、一般3、较重（呼吸困难）频率1

7、、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性质1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难缓解1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他胸痛程度1、轻微2、一般3、较重频率1、偶尔2、持续3、定时4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解4、服药缓解（药物：）5其他背部背痛1、局部2、整个背部肌