中医标准问诊单

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1、姓别(网名）：_姓名（或网名）：（）年龄：32电话（方便随时纠正药方）_13834768815心跳每分钟（必填）60次--------------------------------------------------------------------一、基本体质身高：162厘米。体重51公斤。一分钟心跳__次（必填）。血压：低压50_高压80（没准数的填高血压低血压正常）-----------------------------------------------------------------

2、----第二、详细说明现有症状或医院检查结果：。。。低血压，气血、血虚，颈椎强直，盆腔炎等第三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）。。。时常感冒，口渴，喜吃凉食。主要吃了一些-----------------------------------------------------------------------------------------B、最初是如何引起的？患病多长时间了？现在有无气短乏力？(感冒引的，发现有五六年了，现在乏力，容易出汗

3、，)------------------------------------------------------------------------------------C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？(没有住过院)---------------------------------------------------------------------------------------------四、详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说

4、明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。选择填空，。--------------------------------------------------------------------------------------------（一）寒热情况（2）1、1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒。3）夏天特别怕冷。4）冬天特别怕冷。5）冬季睡时双足不暖。6)数日发冷，接着数日发热，如此反复。7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷。8)一天中有一阵发冷一阵发热感

5、觉。-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2、发热：（2）1）体温升高。2）体温不高自觉热感。3）午后或入夜自觉热感。4）发热下午为甚。5）五心烦热。6）夏天特别怕热。7）夏天不怕热。8）高热不退。9）低热持续。------------------------------------

6、-------------------------------------------------------（二）汗出情况选择回答：（1）1）平时宜汗出，活动后尤甚。2）平时不出汗。3）睡时汗出。4）醒后汗出。5）但头汗出，余处基本无汗。6）手足心汗出。7）半身汗出。8）只脚上汗出。--------------------------------------------------------------------------------------------1、头部：（1）1）头正面痛或胀。2）

7、一边或两边太阳穴痛或胀，3）头顶痛或胀，4）整个痛或胀。------------------------------------------------------------------------------2、五官情况：（1、5、8、10、15）1）眼睛干燥。2)流清鼻涕。3）流白浓鼻涕。4）流黄浓鼻涕。5）鼻塞。6）鼻内疼痛。7）牙热肿而痛。8）牙肿痛而麻。9）牙微痛。10）舌头两边微胀痛。11）舌头根可舌面有胀痛。12）舌头有热胀而烦痛。13）耳鸣如铃声。14）耳鸣如风声。15）耳痛。----

8、-----------------------------------------------------------三、胸部情况：（10）1）闷。2）闷热。3）恶心想吐，4）胀痛，5）痛拒按，碰不得。6）痛喜按。7)胸膈下硬实，胃中空松。8）胸内有水声。9）痞满按之痛。10）满闷痞，按之不痛。--------------------------------------------------------------------------