表格式中医问诊单.pdf

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1、..中医问诊单一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。填表日期：姓名性别身高体重肤色出生年月婚否职业出生地现住地日时是否长期用过激素是否长期用消炎药做过哪些内脏手术体温心率血压血型胖瘦枯润联系方式项目内容提示（也可打钩确认）详细描述若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出现主要症状哪些因素可使症情加重或减主症特点轻？相关伴随症状。发病经过西医病名发病季节发病原因发热，出汗，怕冷，怕风

2、，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，寒热等嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等烟酒嗜好，饮食、工作、休息、生活习惯睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动与平常是否不同？红，黄，白，面色黑，青，有无光泽？白睛颜色：色青，色黄等，有无眼象血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色舌象舌质颜色（红，淡红，淡白，深;...红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥湿润，适中？）舌苔（厚，

3、薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）中间有无裂痕左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿），或者按病历本上脉象最近的记录写上，下同右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症，耳化脓否？红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀目斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃口疡否？肿痛否？睡时是否流口水？牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱齿落？龋齿，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色鼻不通，

4、流涕，左孔，右孔，鼻炎咽干，痛，痒，吞咽困难，咽炎胸满，闷，胀，痛，热，凉乳胀，痛，增生，肿块，左，右胁胀，痛，热，凉，左，右肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无腹膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮皮肤情况疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧，外阴坠胀，挛缩肛门是否有痔疮烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，心跳快;...心下满，堵，胀，烧胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛胃性质痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头黑白，浓

5、密，稀少粗细软硬头发脱落，斑秃，谢顶，额上发稀颈项僵，痛，酸，重，胀痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，肩左，右臂痛，凉，热，酸，麻，左，右凉，热，干燥，出汗，麻，抖，手左，右痛，酸，重，麻，胀，凉，热，背左，右酸，重，痛，麻，凉，热，胀，腰左，右，中间痛，酸，重，麻，木，肿，胀，腿凉，热，僵，软，左，右，内，外痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，膝软，骨痛，左，右痛，麻，胀，凉，热，左，右足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，足右）足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？梦游？不易入睡眠睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一

6、时间容易惊醒？醒后入睡是否容易或困难，七情何者为喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，重恐惧，惊悸哮，喘，咳嗽，气短，急，慢，呼吸呼吸困难？叹息，打嗝，多，少，喜凉，喜热，喜温，喜饮酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜多，少，喜米，喜面，喜粥，喜食油腻，厌油腻。口味咸淡，吃饭快慢痰有无，颜色，稀浓，多少汗有，无，少汗，多汗，白天汗，;...醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？，饭后出汗？部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗（上下左右，胸部等））：有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消呕吐化食物？酸水，干呕而不吐，只吐而不呕

7、？恶心？次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消大便化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无小便疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多（一般几次）？周期，多，少，提前，延期，颜色（深红，黯暗，鲜红，淡红），月经浓稠，清稀，血块？痛经？闭、崩？有，无，多，少，白，黄，赤，白带黑，腥，臭有无多少阳亢阳痿早房事泄，梦遗，手淫曾堕胎有无经历胎产？孕几产几？有胎产无流产史？过去曾服过的药物，针灸

8、、艾灸、既往治疗史按摩、拔罐等，及疗效血常规，大小便，肝肾功能，x医学检查片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等以上未能包含的其他症状或资最后补充料提示：1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等