湖北省社会保障卡申领表.doc

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1、.省社会保障卡申领表受理机构：登记号：姓名*王克东性别*男出生日期*1971.11国籍*中国民族*汉族粘贴照片或照片文件名证件类型*(户口本)□特区护照/港澳居民来往地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□居民来往大陆通行证□外国人永久居留证□护照□其他□证件*证件有效期*人员类别*城镇职工□城镇居民□农村居民□其他□人员状态在职□退休□其他□人员状态就业□退休□离休□退职□失业□无业□就读□务农□外出务工□其他□户口性质本省农业□本省非农业□外省农业□外省非农业□本省居民□外省居民□港澳台□

2、外籍□户口地址市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）常住地址市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）联系固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人监护关系联系监护人业务类型新申领□补卡□换卡□（卡面信息变更□期满□损坏□其他□）是否加急（仅限于补卡、换卡）是□否□卡临时挂失□卡正式挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□卡密码重置□注销□（停保□转移□出国定居□死亡□其它□）合作银行工商银行□建设银行□农业银行□中国银行□交通银行□邮储银行□农信社（农村商业银行）□

3、银行□汉口银行□招商银行□代办人代办关系联系代办人申请人已认真阅读和了解《省社会保障卡申领规则》（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名：申请日期：年月日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的栏目为必填项..省社会保障卡申领表受理机构：登记号：姓名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*(户口本)□特区护照/港澳居民来往地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□居民来往大陆通行证□外国人永久居留证□护照□其他

4、□证件*证件有效期*人员类别*城镇职工□城镇居民□农村居民□其他□人员状态在职□退休□其他□人员状态就业□退休□离休□退职□失业□无业□就读□务农□外出务工□其他□户口性质本省农业□本省非农业□外省农业□外省非农业□本省居民□外省居民□港澳台□外籍□户口地址市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）常住地址市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）联系固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人监护关系联系监护人业务类型新申领□补卡□换卡□（卡面信息变更□期满□损坏□其

5、他□）是否加急（仅限于补卡、换卡）是□否□卡临时挂失□卡正式挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□卡密码重置□注销□（停保□转移□出国定居□死亡□其它□）合作银行工商银行□建设银行□农业银行□中国银行□交通银行□邮储银行□农信社（农村商业银行）□银行□汉口银行□招商银行□代办人代办关系联系代办人申请人已认真阅读和了解《省社会保障卡申领规则》（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名：申请日期：年月日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的

6、栏目为必填项..省社会保障卡申领表受理机构：登记号：姓名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*(户口本)□特区护照/港澳居民来往地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□居民来往大陆通行证□外国人永久居留证□护照□其他□证件*证件有效期*人员类别*城镇职工□城镇居民□农村居民□其他□人员状态在职□退休□其他□人员状态就业□退休□离休□退职□失业□无业□就读□务农□外出务工□其他□户口性质本省农业□本省非农业□外省农业□外省非农业□本省居民□外省居民□港澳台□外籍□户口地址市

7、（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）常住地址市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）联系固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人监护关系联系监护人业务类型新申领□补卡□换卡□（卡面信息变更□期满□损坏□其他□）是否加急（仅限于补卡、换卡）是□否□卡临时挂失□卡正式挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□卡密码重置□注销□（停保□转移□出国定居□死亡□其它□）合作银行工商银行□建设银行□农业银行□中国银行□交通银行□邮储银行□农信社（农村商业银行）□银行□汉口银行□

8、招商银行□代办人代办关系联系代办人申请人已认真阅读和了解《省社会保障卡申领规则》（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名：申请日期：年月日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的栏目为必填项..省社会保障卡申领表受理机构：登记号：姓名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*(户口本)□特区护照/港澳居民来往地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□居民来往大陆通行证□外国人永久居