佛山市社会保障卡居民申领表

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1、佛山市社会保障卡申领表（港澳台、华侨、外国人）格式版本：1.52_20140410姓名个人社保号国籍或地区性别证件类型（三选一）□通行证（港、澳、台居民）□护照（华侨、外国人）□永久居留证（华侨、外国人）证件号码证件有效期至年月日□长期出生日期年月日联系电话手机：住宅：邮寄地址选择服务银行（只能选一家）□1.农业银行□2.建设银行□3.中国银行□4.工商银行银行网点编号（留空则为所在单位对应的银行网点）港澳台居民身份证号码（港澳台居民填写）证件粘贴区填表特别说明：1、上表中每个栏目都必须填写，且所填写资料必须与

2、粘贴证件上的一致；2、上表中“个人社保号”务必保证正确，请必须认真仔细，必要时可咨询社保局工作人员；3、上表中“领卡网点编号”可咨询所选银行的工作人员；4、港澳居民，请粘贴港澳居民来往内地通行证复印件和港澳居民身份证复印件，上表中“证件类型”请选通行证，“证件号码”处请填写通行证号码；5、台湾居民，请粘贴台湾居民来往大陆通行证和身份证复印件，上表中“证件类型”请选通行证，“证件号码”处请填写通行证号码；6、外国人或持中华人民共和国护照的华侨，请粘贴护照复印件或永久居留证复印件，上表中“证件类型”请选护照或永久居

3、留证；7、证件有效期请填写通行证、护照、永久居留证的有效期。（相馆数码照片回执请粘贴在背面）签名和确认:　　本人已认真阅读并了解《佛山市社会保障卡申请规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和银行有关个人业务规定。申领人签名：20年月日佛山市社会保障卡申领规则佛山市社会保障卡（以下简称社保卡）是遵循中华人民共和国人力资源和社会保障部的统一规划，由佛山市人力资源和社会保障局面向本地区发行的IC卡，目前已开通医保个人账户消费、社保

4、查询等应用功能。社保卡以“一卡多用”为目标，还将逐步开通电子政务方面的其它服务。第一条申领登记1.《佛山市社会保障卡居民申领表》（以下简称《申领表》）是申领社保卡的开户资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因申领人所提供的个人资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。（1）申领人发现资料有误，则请先前往社保部门办理资料变更手续，然后在“资料更正栏”对应的位置填写正确的资料。（2）申领人须自行前往佛山市社会保障卡定点照相馆拍摄社保卡数码照片，并将照片回执粘贴

5、于“照片回执粘贴处”。（3）“选择服务银行”栏只能选择一间，不选或多选视作无效。（4）表中的选框，申请人需要以在方框中涂黑（■）或勾选（√）的方式进行选择。（5）申领人填写完毕后，需在申领人签名处签字、填写日期，并在指定位置粘贴本人各证件的复印件。2.《申领表》填写完成后，请申领人及时将《申领表》交回社保局办事处（分局）。第二条服务银行佛山市社会保障卡加载了金融功能，申领人可根据自身需求选择服务银行，服务银行将提供相应的医保账户管理、金融账户管理、卡管理业务办理等服务工作。申领人在收到佛山市社会保障卡后，请先认

6、真阅读佛山社会保障卡使用手册。银行在审核金融功能的开设时，要进行客户的真实身份核查，并保留相关资料。金融支付和服务的相关规则由申领人选择的银行负责解释。第三条其它1.佛山市社会保障卡申领相关问题由佛山市人力资源和社会保障局负责解释。2.详情可拨打83382068服务热线咨询，或登陆http://www.fssi.gov.cn点击右侧[社保卡查询]按钮查询。（相馆数码照片回执粘贴处）