四川省社会保障卡申领表

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1、四川省社会保障卡申领表（二维码区）基本资料申领人填写（更正或补充）照片区（1寸白底彩色证件照片）*姓名（系统打印或单位填写）*性别（系统打印或单位填写）*民族（系统打印或单位填写）*证件号码（系统打印或单位填写）*证件类型□身份证□其他（请注明）________*证件有效期*国籍□中国□其他（请注明）________业务类型□首次制卡□补卡□换卡（□卡面信息变更□期满□损坏□其他）*医保参保地□省本级□_________市(州)□无发卡地□省本级□_______市(州)*常住地所在地址*常住地邮政

2、编码*手机号码*固定电话申领人身份证复印件照片面粘贴处不得超出框体注：没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页复印件士请粘贴护照复印件。申领人身份证复印件国徽面粘贴处不得超出框体粘贴于实线框内；港澳台人士请粘贴通行证复印件；其他外籍人*申领（监护人、代理）人签名（手印）及日期代理人（监护人）证件类型□身份证□其他（请注明）________代理人（监护人）证件号码*开户银行社会保障卡申领须知1.本表是发放社会保障卡的唯一依据，请申领人用黑色签字笔认真填写。2.本表带*的指标项为必填项，无手机号码

3、则必须填写固定电话指标项。3.请认真核对打印的个人资料，若在“申领人更正及补充”栏中无更正的内容，须在该栏中填写“无”。4.框内有本人照片者可不提供照片。无照片、照片与现面貌差异较大以及照片非本人者，须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照片。5.代理人须提供本人证件号码及联系方式，并须将本人有效证件（二代身份证、港澳台通行证、护照等）复印件粘贴于本表背面。6.申领人对填表资料核查无误后，由本人或代理人签名（手印）确认并写上填表日期。7.本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》，承诺所提供及填写的资料真

4、实、有效、无误，并遵守银行卡及银行账户的相关规定，同意将此表信息提供给开户银行用于开户，并承担因提供的个人资料错误或缺失而造成的一切损失和后果。—1——1—