圣雅各福群会-PeoplesFoodBank.doc

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1、12/09年版聖雅各福群會利希慎食物援助計劃申請表檔案號碼：申請服務日期：第一次續期日期：第二次續期日期：第三次續期日期：申請人資料：姓名(中文)：__________(英文)：____________性別：____出生日期/年齡：身份証號碼：電話：_______________聯絡地址：_________________________________________________________________________申請服務之家庭成員資料：姓名與申請人關係身份証明文件號碼性別出生日期/年齡職業

2、#領取綜援/高齡津貼/傷殘津貼持單程証(到港年份)#個案分類：o遇突變事故o失業o低收入家庭o露宿者o清貧長者o長期病患o其他：#居住房屋種類：o租o自置(o公屋o私人樓宇o木屋o床位/板房/套房o天台屋)獨立電錶：o有o無#經濟狀況：收入--o工資：+o綜援/傷殘津貼/高齡津貼*：+其他收入：=開支--o租金：+o交通：+o膳食：+o水/電/煤：+o教育：=簡述個案情況：申請人聲明：本人謹此聲明，所提交文件及資料均真確無訛，明白及同意所提供資料只供有關機構作申請食物援助服務之用：#*身份証明文件*住址証明*

3、入息証明*其他：申請人姓名：﹝正楷﹞申請人簽署：日期：轉介機構資料：機構名稱：轉介社工姓名：申請日期：聯絡電話：機構地址：申請結果：(由本中心填寫)□接納：___日/星期/月食物援助期限：____________________________至_________________________________□不接納原因___________________________________________________________________________批核社工姓名：_____________

4、___________批核日期：_________________________領取食物地點：□柴灣青萌中心□西安中心□慈惠軒□荃灣荊冕堂□天水圍青苗#用膳形式：飯票____張米斤麵個罐頭罐副糧公斤奶粉_罐新鮮食物劵____張次數日期經手人用膳者簽署食物量次數日期經手人用膳者簽署食物量172839410511612服務使用者意見調查：你是否滿意眾膳坊為你提供的服務？□滿意□不滿意：你認為本服務可否減輕你暫時的經濟負擔？□可以□不可以76備註：#請P適當欄位/*請刪去不適用者香港島/離島辦事處地址：西營盤西安

5、里10號福祥閣地下1-3號電話：29758777傳真：29155215九龍西辦事處地址：九龍石硤尾大坑西邨民興樓地下1-3號舖電話：35869944傳真：35869844新界西辦事處地址：新界天水圍天澤邨服務設施大樓6樓603室電話：31549854傳真：31549853