圣雅各福群 服务发展.doc

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1、聖雅各福群會服務發展營養福袋餽贈計劃轉介表格-個案編號：_____________(聖雅各福群會填寫)*所有資料請以正楷填寫第一部分：個案/申請人的資料I.個案資料中文姓名：_______________________________性別：男/女居住狀況：□獨居□與配偶□與子女與其他親友/朋友(請註明：__________________)住址：_______________________________________________聯絡電話：________________________*收

2、入來源：□綜援金：$_____________□傷殘津貼：$___________□退休金：$__□依賴積蓄：$_____________□其他(如工作及子女/親友之供養，請註明及款項：_______________)II.個案之身體狀況：所患之疾病：□糖尿病□癌症□膽固醇□心臟病□高/低血壓□氣管疾病□關節炎/骨質疏鬆症□腎病□肝病□其他(請註明：______________)殘障情況：□失明/部分失明(程度：______________)□失聰/部分失聰(程度：_______________)□精

3、神病(種類)________________)□肢體傷殘(殘障身體部份_____________)□其他(請註明：_______________________III.轉介機構資料機構名稱：____________________________________________________________________________轉介醫務人員/社工/主管中文姓名(以正楷填寫)：____________________________________________電話：___________

4、____________傳真號碼：_________________申請日期：__________________轉介機構注意事項：Ø申請表必須由醫務人員/社工/主管作出轉介及簽署Ø所提供的資料必須絕對真確無誤Ø若有任何爭議，聖雅各福群會保留最终决定權聖雅各福群會之聯絡方法：地址：香港灣仔石水渠街85號聖雅各福群會1樓105室電話：28354320傳真：28347300領取福袋時填寫：(必須在適合方格內填寫þ)領取福袋：□Prosure____________盒□OralImpact_________

5、___盒□NutrenDM400gm____________罐□Nutren400gm____________罐□麥皮1包申請人簽署：日期：