腹腔镜下胆囊切除术日间手术临床路径.pdf

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1、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径（2017年版）一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石（ICD-10:K80.203）、胆囊息肉（ICD-10:K82.808）、胆囊胆固醇沉着症（ICD-10:K82.402），需要接受腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）治疗的患者（二）诊断依据。1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者；2.胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，可考虑手术治疗。对无症状病人，如果直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽

2、大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。（三）进入路径标准。1.年龄＜65岁2.近一周内无急性发作,无黄疸,排除Mirizzi综合症3.无右上腹手术史；4.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。ASA＜3级5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码；6.有手术适应证，无手术禁忌证；7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。（四）标准住院日。1天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图2.根据患者病情进行的检查项目

3、心脏彩超、肺功能、CT（六）治疗方案的选择。腹腔镜胆囊切除术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。（八）手术日。1.为入院当天2.患者入院宣教及健康教育（LC手术的特点、LC手术前的注意事项）；3.测T、P、BP、R、Wt；4.主管医师安排患者完成术前检查（血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图）5.完善病历6.抗菌素皮试：头孢呋辛，氨曲南（前面药过敏者）7.组内讨论患者病

4、情及手术方案。8.手术医生组向病人交代病情，签定手术同意书，完成手术部位标记，开术中医嘱；9.麻醉医师向患者交代病情，签订麻醉同意书。（九）术后恢复。1.修改医嘱：停一级护理改二级护理停持续心电监护停吸氧低脂半流饮食观察呼吸状态及腹部体征观察伤口渗液观察黄疸、发热、恶心等情况下床活动静脉滴注：5%GNS500ml10%GS500ml10%氯化钾30ml2.术后回病房平卧6小时，继续对症支持治疗；3.术后6小时可下床活动，8小时可喝水及少量流食；4.手术医生组次日上午查房，检查手术切口并换敷料，告知病人伤口拆线的时间及地点；5.患者于次日出院：住院医生准备出院病情证明，给予书面出

5、院健康指导书，交代离院有关事宜，协助办理出院手续告知病人随访电话，（十）出院标准。1.血压和脉搏与术前基准相当或不大于术前基准20%以内2.活动能力与术前接近3.无恶心呕吐，或症状轻微，口服药物可控制。4.无明显疼痛，或症状轻微，口服药物可控制。5.无出血。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症,术中因胆囊炎症重，粘连严重，分离困难，致中转开腹手术,需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断_胆囊结石、胆囊息肉、胆囊胆固醇沉着

6、症_（ICD-10：K80.203、K82.808、K82.402）；行腹腔镜下胆囊切除术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第１天□通知手术医生病人到达和预计手术时间；初步确定手术时间□询问病史、体格检查□向患者及家属交待病情及围术期注意事项；□访视患者，完成术前准备及评估、制定手术方案主□签署授权委托书、手术同意书、自费药品同意书、等文书要□日间病历书写诊□实施手术疗□术者完成手术记录和术后病程记录工□术后医嘱作□向家属交待术中情况及注意事项□麻醉科医师术后随访□上级医师查房并评估术后恢复情况及出院指征,交代出院注意事项长期医嘱：□患

7、者既往基础用药□全麻术后护理常规□一级护理□心电监护重□术后8小时禁饮禁食点临时医嘱：医□全麻下行LC手术相关医嘱嘱□术前禁饮禁食8小时□术前补液□一次性导尿包（必要时）□止痛（必要时）□切口换药□术后静脉输液□协助患者及家属办理入院手续□责任护士入院宣教□入院护理评估□术前健康宣教□执行术前医嘱□心理护理主要护理工作□术后观察患者病情变化□术后生活护理、疼痛护理□定时巡视病房□术后健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：护士签名医师签名