缺血性脑卒中病理机制再认识及治疗新策略.pdf

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1、缺血性脑卒中病理机制再认识及治疗新策略山西医科大学第二医院薛国芳2017.4.15提纲1脑缺血损伤的病理生理、机制2目前治疗策略现状和局限神经血管单元的认识34脑缺血损伤保护的新策略山西医科大学第二医院脑梗死－血管闭塞-组织缺血缺氧-组织损伤山西医科大学第二医院病理及生理机制影像学、CBF和脑组织改变的关系——脑组织对血流的依赖性当脑血流量略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供当血液供应进一步减少，脑缺血缺氧性病理演变过程分两个时相，突触传递障碍和膜泵衰竭当脑血流量低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，神经元之间的电活动(自发与诱发)

2、停止，形成缺血半暗带当脑血流量低于10或8ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死急性脑缺血脑梗死影像学正常正常TIA/PENUMBRA(ml·100g·min)血流量50-552520158血流细胞脑组织正常电衰竭膜衰竭异常死亡半暗带脑细胞坏死病理及生理机制脑组织对血流的依赖性缺血血流减少血流正常040608ml/100g/min20ml/100g/min梗死阈半暗带阈山西医科大学第二医院缺血损伤的病理生理病理及生理机制正常情况下，毛细血管通过血脑屏障及胶质细胞为神经元提供能量及葡萄糖。血脑屏障：毛细血管内皮细胞之间的紧密连接毛细血管基膜致密外星形细胞终足围绕

3、形成的胶质膜病理及生理机制缺血损伤的病理生理血脑屏障破坏和血管源性水肿血管闭塞后，远端血管内皮细胞功能损伤导致血浆成分漏出及水肿形成，同时，血管壁上的层粘连蛋白和纤连蛋白等的成分的减少导致血管壁的完整性的丧失，随之出现红细胞漏出。病理及生理机制缺血损伤的病理生理微栓子形成、小血管堵塞大脑动脉闭塞后，远端毛细血管内皮细胞缺血、缺氧受损，并诱发炎症反应，白细胞趋化、聚集，并激活血小板，血小板聚集增多，同时内膜下纤维蛋白沉积，促使微血栓形成和血管堵塞。脑缺血损伤的主要机制炎性因子释放启动脑损伤能量代谢障碍各种机制、兴奋性毒性离子泵衰竭级联反应氨基酸释放—神经元损自由基产生伤坏死、凋亡DNA损伤病理

4、及生理机制缺血性脑损伤的级联反应1000O2缺乏能量衰竭兴奋性氨基酸毒性100传导抑制离子稳定失衡梗死周围去极化炎症凋亡10几分钟数小时数日数周坏死凋亡NeuroprotectiveNeuroprotectiveInterventionInterventionininAcuteBrainIschaemiaAcuteBrainIschaemiaMWindisch•Graz,Austria，SatelliteSymposium•28October20026thCongressofthEuropeanFederationofNeurologicalSocieties(EFNS)早期救治的关键：再灌

5、注和神经保护挽救半暗带－－治疗脑梗死的关键尽早恢复血供、减少微血栓血流障碍神经保护（保护血脑屏障各血栓形成组分、阻断缺血损伤的各个环节）神经元坏死缺血半暗带细胞凋亡神经功能神经功能缺损恢复正常HakimAM,etal.JournalNeurosergery.1998,51(3Suppl3):S44-46脑梗死治疗策略缺血性脑血管病治疗策略血栓、栓子脑血管堵塞缺血损伤血管、血液成分脑组织溶栓、抗凝、脑保护抗栓、降纤血管再通减少再灌注损迅速复流伤，抑制缺血级联反应山西医科大学第二医院脑梗死治疗策略溶栓治疗的现状时间窗制约：＜4.5-6小时溶栓治疗率过低：美国社区医院1.6%-2.7%治美国医学院

6、教学医院或卒中中心4.1%-6.3%疗天坛医院3-6h接受治疗者仅占2.5%的难以惠及大多数：90％以上的患者不能受惠这种治疗窘状出血并发症：全球18个临床试验5727例的汇总分析，6h内溶栓治疗合并症状性脑出血8.7%，对照组为2.5%，溶栓治疗增加危险性超过3倍。再通≠再灌注KasteM.Thrombolysis.Stroke,2005,36:200)202AroraS,BroderickJP,FrankelM,etal.Stroke,2005,36:1232-1240王拥军.中华内科杂志.2002,41(11):728-731脑梗死治疗策略及现状影响再灌注的因素：血管再通、侧支循环情况

7、、脑灌注压、血液流变学、血压、血糖、温度等山西医科大学第二医院脑梗死治疗策略及现状血管再通的结局溶栓治疗缺血半血管再通有效灌注暗带恢复脑的供应血管再通无效灌注毛细血管堵塞血液不能有效供应脑组织梗塞扩大山西医科大学第二医院脑梗死治疗策略及现状强调：组织再灌注、脑保护重要性尽早及时血管再通（客观受限）、脑灌注压等小血管及毛细血管保护、组织再灌注。不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对缺血损伤机制，进行脑保护