CRRT治疗在ICU的应用进展2015资料.ppt

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1、CRRT在ICU中应用进展苏大附一院急诊ICU付建红内容提要AKI定义与诊断（KIDGO2012guideline）CRRT的作用原理CRRT治疗的适应症CRRT治疗剂量与抗凝选择CRRT置换液选择CRRT血管通路选择CRRT中常见报警故障的处理AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI的流行病学现状符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr升高超过基线1.

2、5倍—确认或推测7天内发生；③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)RIFLE分级2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212ConceptualmodelforAKI几个相关概念肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl

3、少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常Stage-basedmanagementofAKIChapter:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI不同方式RRT的比较弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的基本作用原理与机制分子

4、量CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF容量治疗受限的ARF/CRF严重的SIRS—重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热CRRT病理生理指征液体过负荷—保持水平衡严重的组织器官水肿容量治疗受限—营养支持、补充胶体代谢产物积聚—清除代谢产物严重的酸碱失衡—恢复酸碱平衡严重电解质紊乱—恢复电解质平衡炎性反应—清除或吸附炎症介质中毒—清除毒物或药物恶性高热—降温CRRT的绝对指征危及生命的电解质紊乱或酸碱平衡紊乱伴有心律失常的严重高钾血症严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎CRRT的抗凝策略患者无出血风险或

5、凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素（1C）若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝（2B）存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血风险，且未应用全身抗凝无禁忌时推荐枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推荐肝素鱼精蛋白局部抗凝患者出现HIT时应停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝素）（1A）CRRT的血管通路留置静脉血透导管的选择位置为右侧颈内股静脉左侧颈内锁骨下静脉推荐超声引导留置导管（1A）留置颈内或锁骨下静脉血透管，开始CRRT前推荐行

6、胸片了解导管位置CRRT的滤器&置换液选择推荐选用生物相容性好的膜材（2C）建议应用碳酸盐，而非乳酸盐作为透析及置换液（2C）AKI合并休克的患者，推荐碳酸盐作为缓冲液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建议应用碳酸盐作为缓冲液（2B）建议按照美国医疗器械协会（AAMI）标准控制液体细菌和内毒素水平CRRT治疗剂量和液体管理在开始RRT之前应该明确治疗目标：动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标（1B）根据患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质以及液体平衡的目标推荐AKI行CRRT的废液流出量达20-25ml/kg/h(1A)CRRT

7、置换液的调整（碳酸盐）置换液的电解质浓度应保持或者接近生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节高钾血症—无钾/低钾配方置换液低钠血症—降低置换液钠浓度使得低钠血症缓慢纠正，防止血钠迅速升高引起脑桥脱髓鞘病变代谢性酸中毒—调节置换液碱剂中大医院CRRT操作模式CRRT治疗医嘱单（表1）由管床医师书写后，由主治医师审核签字方可执行12步骤很清晰，流程比较完善每次装机一张CRRT治疗医嘱单ICU专科护士负责装管路上机床位医师密切监测CRRT治疗过程，中间调整治疗参数同样需要下达医嘱（表2）EXCEL编制的表格程序，计算置换液调整后电解

8、质组分浓度变化（表3）表1表2表3常见报警压力报警ACCESSPRESSURE动