2014ESC急性肺栓塞指南解读(CCGI-郭新贵).ppt

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1、2014ESC急性肺栓塞诊治指南解读郭新贵复旦大学附属华东医院急性肺栓塞治疗指南更新2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。急性肺栓塞的自然病程APE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE

2、症状出现后1小时。5-10%APE表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。O.5-5%的被治疗过的APE患者出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。易患因素年龄：PE发生的平均年龄是62岁，65%的PE患者年龄大于60岁，80岁以上人群发生PE发生率是50岁以下人群发生率的8倍恶性肿瘤是是最常见的危险因素27%DVT或PE病史19%制动、手术史15%Clinicalfeatures

3、inpatientswithpulmonaryembolismatacommunityhospital:analysisof4 yearsofdata.[J]ThrombThrombolysis.2013May17.Management ofsubmassivepulmonaryembolism[J].Circulation,2010,122(11):1124-1129.静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR﹥10）；①下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；②3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院；③严重创伤；脊髓损伤；④既往VTE；静脉

4、血栓栓塞易患因素中等易患因素（OR2-9）；①膝关节镜手术；中心静脉置管；②充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；③癌症、化疗；④自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药；⑤感染、产后、血栓倾向弱易患因素（OR﹤2）；①卧床休息大于３天；②糖尿病、高血压、肥胖；③老年人，长时间座位；④腹腔镜手术；临床表现特点不明原因的突发呼吸困难和低氧血症：60-80%胸痛：40-50%咯血：7-11%（三联征的发生率不足20%）晕厥；19%（常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状）窦性心动过速30%不明原因的肺动脉高压常规辅助检查动脉血气分析常表现为低

5、氧血症、低碳酸血症、部分患者结果可以正常血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义,其含量<500ug/L（ELISA法）,可基本排除急性PTE心电图SⅠQⅢTⅢ型,62%心电图正常胸部X线平片仅有6%患者胸片异常AcutePulmonaryEmbolism PresentingasPulmonaryHemorrhage/InfarctionSyndromeintheElderly.AmJGeriatrCardiol.1998May;7(3):36-42.超声心动图；（肺动脉高压、右心功能受损)CT肺血管造影(CTPA)

6、；是目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（CTPA；栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况）肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全必要时行介入治疗和局部溶栓治疗磁共振肺动脉造影(MRPA)；具有潜在的识别新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描；慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断辅助检查（确诊性检查）2008ESCAPE诊断和治疗指南（溶栓治疗）心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无

7、绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗(IIIB)2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(>15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不

8、需要评估右心功能和心肌损伤情况。急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)；右心室功能不全征象，心电图改变；新发完全性或不完全性右束支传导阻滞,胸前导联ST段抬高或压低、T波