2014esc急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版 (2)

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1、2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！2•概述2.1流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四

2、百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。2.2危险因素VTE是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6周到3个月内发生

3、的VTE被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。 2.3病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素 2.4临床分期和初始危险分层急性PE发生的严重程度的临床分级是根据对PE患者院内发生的早期死亡风险或者30天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE。3.诊断根据现有指南和临床管理目标，“明确PE”定义为PE的概率高

4、，需针对性治疗的PE，而“排除PE”则是PE的概率低，不需采取PE针对性治疗，且风险较低。3.1临床表现PE的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示PE时，须立即行进一步客观检查。 3.2临床可能性评估 尽管PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步估计PE的可能性，这样可提高PE的确诊率。在特殊检查后(如CT检查后)PE确诊的概率不仅取决于诊断性检查本身，还取决于特殊检查前的评估，后者已成为所有

5、PE诊断流程中的重要环节。 3.3诊断策略伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程 疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。   不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断

6、流程 血浆D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约30%的患者，这类患者即使不接受治疗，3个月内栓塞性事件发生概率<1%。临床高度怀疑PE的患者不需D二聚体检测，因其阴性预测率较低。D二聚体的测定亦不适用住院患者，因需多次检测方能得到临床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排CT肺动脉高压造影是D二聚体升高的患者的二线检查，也是高度怀疑PE患者的一线检查。CT肺动脉造影在肺动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。    4.预后评估 4.1临床指标 有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估

7、急性PE患者的预后。其中，肺栓塞严重指数(PESO是至今最被充分证实的。 4.2超声心动图和CT对右心室的影像学评估 25%PE患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性，且很难被标化。然而，超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。超声心动图评估PE风险的指标包括右室扩大，右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)下降，或综合以上表现。除右室功能不全，超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分流以及右心栓子，此两种情况都和

8、急性PE患者死亡率增加相关。 CT观察四腔心形态时若发现右室扩大(舒张末期直径，与左室相比较)，提示右室功能不全。 4.3实验室检查、标记物和合并症 右室压力超负荷可致心肌过度牵拉，导致B型利钠肽(BNP)或N-末端B型利钠肽(NT-proBNP)释放。急性PE时血浆BNP水平反应右室功能不全的程度。在血压正常的PE患者，BNP和NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。然而，低水平BNP和NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测