新版-安博诺在卒中病人的循证使用.ppt

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1、安博诺在卒中病人的循证使用——病例解析病例介绍患者女67岁农民因“左侧肢体乏力2天”为主诉入院入院2天前早上起床时发现左侧肢体乏力，行走不稳，次日感肢体无力较前有所加重，不能站立，到当地卫生院就诊，考虑“中风”，建议转上级医院，患者来我院急诊，查头颅CT示：“两侧基底节区多发缺血梗塞灶，以右侧为著”，随以“脑梗死”收住入院。既往“高血压病”10余年，1个月前测血压曾最高至200/100mmHg,曾间断服用“复方降压片、珍菊降压片”治疗，未规律监测。1年前被诊断为“2型糖尿病”，未复查血糖及治疗。无烟酒不良嗜好。体格检查脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压170/95mmHg神志

2、清，精神软，轮椅推入病房，被动体位，对答尚切题，口齿不清，伸舌偏左，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，心律齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。右侧肌力5级，左上肢0级，左下肢2级，肌张力正常。右侧共济运动协调，左侧欠配合，Romberg征未查，Kernig征阴性，左侧巴彬斯基征（+），右侧巴彬斯基征(-),深浅感觉无殊。辅助检查空腹血糖13.10mmol/L总胆固醇：5.06mmol/L低密度脂蛋白：3.35mmol/L同型半胱氨酸：9.5umol/L肌酐：70.6umol/L尿白蛋白肌酐比值

3、150mg/g甲状腺功能、电解质正常心电图：窦性心律。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化。心脏超声：静息状态下左室舒张功能减退.头颅MR：右侧基底节区脑梗。头颅MR（DWI）临床诊断脑梗死：右侧基底节区高血压病3级极高危组2型糖尿病慢性肾脏疾病一周后脑梗死病情趋于稳定，但血压仍旧波动于：170-185/90-95mmHg血压管理涉及两个问题1：首选哪一类药控制血压更合适？CCB、ARB、ACEI、利尿剂、β阻剂2：血压控制在什么水平？<150/90mmHg<140/90mmHg<130/80mmHg<125/75mmHg该病人临床特点脑梗死2型糖尿病高血压病尿白蛋白肌酐比值升高（A2期）

4、依从性差中国高血压防治指南2010(一)高血压合并糖尿病：首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。一般糖尿病患者降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。中国高血压防治指南2010(二)高血压伴慢性肾脏病：目标血压可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者应作为首选。中国高血压防治指南2010(三)高血压合并脑卒中：患者血压目标一般应达到<140/90mmHg。常用

5、的5种降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对血压≥160／100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂.中国高血压防治指南2010(四)中国2型糖尿病防治指南2013糖尿病合并高血压：ACEI或ARB为首选药物。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物。糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140mmHg，舒张压应控制在<80mmHg。部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明

6、显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在<130mmHg。糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2010ARB与ACEI为治疗T2DM伴高血压的基石药物。虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在T2DM的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面ARB类药物具有更为充分的研究证据推荐首先考虑选用。2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。在≥18岁糖尿病患者中，SBP≥140mmHg或D

7、BP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。高血压+卒中：CCB+ACEI/ARB利尿剂+CCB卒中+2型糖尿病：CCB+ACEI/ARB利尿剂+ACEI/ARB卒中+2型糖尿病+慢性肾脏病：ACEI/ARB+利尿剂卒中+2型糖尿病+慢性肾脏病+依从性差：ARB+利尿剂选择什么样药物方案？？？降压目标选择？？＜150/90mmHg＜140/90mmHg＜130/80mmHg√药物性价比常用ARB元/片海捷亚5.44复代文5.2