医保常见违规情形.ppt

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1、医保常见违规情形2013年居民医保违规扣款情况72家定点医疗机构1155住院人次扣违规本金14.16万元罚违约金33.29万元2013年监管成效查处73家医疗机构1161住院人次扣取违规本金24.46万元违约金33.95万元暂停1家医疗机构网络结算限期整改4个月约谈31家医疗机构2014年1-4月居民医保违规扣款情况19家定点医疗机构115住院人次扣违规本金48615.16万元罚违约金134309.32万元常见违规情形一、网络数据对照错误医疗机构端中心端葡萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液丹参注射液香丹注射液头孢噻肟注射液头孢曲松注射液排石颗粒头孢哌酮钠-舒巴坦钠促

2、凝管特殊导尿管二级护理床位费备皮烧伤头皮备皮处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金二、违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费所有病人都按一级护理收费手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的B超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视”20次－处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金三、超限用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用参脉

3、注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金四、过度医疗把医院所有的仪器设备检查给病人全做医院所能开展的理疗项目给病人全上一个病人抗生素用很多种处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金五、串换项目病历中记录医保网中录入中换药特大换药丹参注射液香丹注射液髓内钉螺丝钉经腹子宫次全切除术经腹子宫肌瘤剔除术处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金六、虚增费用1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4次；病人床

4、位费和护理费收取天数大于实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网络中有收费2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金七、虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金八、转嫁收费将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方式，未纳入住院结算处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金九、错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的行为如

5、：打架、交通事故引起的外伤；出院带注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗范围的纳入结算。处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算分支机构处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金十一、降低入院指征门诊病人住院化处罚:违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金十二、空床住院一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在床未请假15人。处罚：空床率大于或等于20%，支付违规费用2倍违约金十三、挂床住院只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在医院治疗处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十四、冒名

6、就诊、冒名住院处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十五、分解住院处罚：支付4倍违约金十六、推诿病人总额指标少，推诿应住院的医保病人处罚:支付3000元违约金患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用5537.16元，医保报销4090.75元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。麻醉记录单上记录麻醉时间从上

7、午10：25至13：55，麻醉时间3小时30分。医保违规事项：1、网络中收筋膜内全子宫切除术950元，另外还收子宫动脉结扎术2次，380元/次。子宫动脉结扎术属于违反物价规定收费760元。处理：扣本金760元，罚金1520元，合计扣款2280元。2、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一次费用522.5元，属于虚增费用。处理：扣本金522.5元，罚金2612.5元，合计扣款3135元。3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费532元，两次收费1064元。按照物价规定应是第一个小时收133元，增加一个小时加收20元，双穿刺点加收70

8、元。医院应收133元（第一个小时），以