完善医保监管措施强化医保违规事前防范

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1、万方数据‘中国卫生经济>第30卷第6期(总第340期)2011年6月回医疗保瞳完善医保监管措施强化医保违规事前防范李林①摘要：文章详细地列举了违规享受医疗保险待遇行为的主要种类。并根据天津市的实际情况。提出了防范违规行为的措施。主要包括：建立患者指纹确认制度。并设置录像监控，确保诊室问诊和医保支付系统一致性。以防止冒名就医；建立医疗机构、药店药品网上备案制度，以防止医药机构串药、以物充药。建立电子外购处方，防止定点药店编造外购处方，医疗机构不允许药品外购；根据客观检查决定药量，防止超量开药；根据仪器和医务人员数量、门诊量决定医疗机构检查治疗费每日的最大申报量，减少编造检查、输液

2、、治疗和手术费；在医保支付系统中设置各医院各科室的最大门诊人次．超过部分不予受理等措施。关键词：医保违规行为；事前防范；事后稽核中图分类号：R1—9：F840．613文献标识码：B文章编号：1003-0743(2011)06--0018-03PerfectingMedicalIllsUr钏llceSupervisionMeasuresandIntenslfylngMedicalInsuranceViolationEx-anteCountermea-sures／LlLiI嵋／chineseHealthEconomics，加11，30(6)：18．加Abstract：nepaper

3、hasenumeratedthemainkinds。whichshouldnotenjoymedicalinsurancetreatmentaction，andaccordingtoTianjin’Sactualsituation，advancedgomemeasurestopreventviolationactionappearance，whichincludesestablishingfingerpdntsidentificationsystemandfixingvideosurveillancetoensuretheconsistenceofinquiryandmedic

4、alinsurancepaymentsystemandtocompletelyeradicateimpester，constructingmedicinesonlinefilingsystemformedicalinstitutionsanddrugstorestopreventborrowingmedicineseachotherandreplacingmedicinesforotherthings，foundingelectronicoutsourcingrecipestopreventthefixeddrugstoresfabricatingoutsoureingreci

5、pestoavoidthemedicalinstitutionsbuyingmedicinesfromoutside．Accordingtoobjectivecheckfactstodeterminedoses，surplusprescriptionshouldbeavoided．Basedonthequantityofinstrument，medicalpersonnelandoutpatienttode-cidethemaximumdeclarablequantityforcbeekandcurecostineveryday，fictitiouscostofcheck，tr

6、ansfusion，CUreandoperationshouldbereduced．Settingupthemaximumoutpatientnumbersforeachhospitalandeachsectioninmedicalinsurancepaymentsystemandtheexcessportionsbeingnotaccepted眦proposed．Keywords：medicalinsuranceviolationaction；ex-antecountermeasure；ex-postauditAuthor’saddress：BranchCenterofTia

7、nJinSocialInsuranceFundManagementCenter．BinhaiHi—techlndustrialDevelopmentArea，Tianjin，300384，China天津市医疗保险自2001年实行以来，各项制度逐步完善，覆盖面也不断扩大．已经实现了城乡居民的全覆盖．切实起到了保障天津市居民身体健康的作用。由于医保制度的制约和医保支付待遇的不断提高较大地缓解了天津市居民看病贵的现象．绝大多数市民都不再为看病付不起钱而担心。自从2008年医保门诊联网结算在全市各医