中国头颈部粥样硬化诊治共识.ppt

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1、中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识内二科陈胡娟1背景缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还应重视头颈部动脉粥样硬化的治疗。2研究2014年中国一项22个中心、纳入2864例发病在7d内的急性缺血性脑卒中患者的前瞻性登记研究显示，颅内动脉狭窄发生率为46.6%，其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。头颈部动脉狭窄目前的形势1.导致严重残疾与死亡的主要类型。2.伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以，头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前

2、一级预防的重要干预目标。4怎样诊断？哪些需要治疗？怎样合理治疗？5头部动脉颈内动脉大脑后动脉基底动脉大脑前动脉椎动脉颅内段大脑中动脉解剖分类解剖分类颈部动脉椎动脉颅外段颈动脉头臂动脉锁骨下动脉头颈部动脉粥样硬化性病变分类动脉粥样硬化性病变颈动脉内中膜增厚血管狭窄血管闭塞动脉斑块形成动脉斑块的病理学分类原则动脉粥样硬化典型病变的发生发展经过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的黄色斑块。第四是继发性病变期，包括：（1）斑块内出血；（2）斑块破裂；（3）血栓形成；（4）

3、钙化；（5）动脉瘤形成。易损斑块包括动脉斑块部分III期病变和IV期病变，也称为不稳定斑块。临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块头颈部动脉斑块与狭窄的分类原则根据动脉斑块性质分为动脉钙化斑块、溃疡型斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓。根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%-69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄。如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。例如，多发性头颈部动脉硬化（4支）：左侧大脑中动脉和大脑前动脉严重狭窄，右颈

4、动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉颅外断闭塞。头颈部动脉硬化的影像学诊断方法1. 血管超声诊断方法：2. 血管造影诊断方法：3.DSA诊断方法血管超声诊断方法血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图像可将斑块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块（易损斑块）。经颅内多普勒超声（TCD）通过测定血管的血流速度来评估颅内动脉狭窄程度，在监测狭窄程度>50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉狭窄病变。血管造影诊断方法CT血管造影（CTA）可以清楚显示头颈部动脉

5、的斑块与狭窄程度。CTA三维成像效果较好，空间分率率高。CT血管分析测量头颈部动脉粥样硬化斑块体积、斑块构成和斑块类型。可根据斑块的密度将斑块分为：软斑块（<60HU）混合斑块（60-130HU）钙化斑块（>130HU）。高分辨磁共振成像（HRMRI）显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维冒、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影（MRA）可显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。DSA诊断方法DSA—直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指征的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变部

6、位、测量管腔狭窄程度及范围，特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。头颈部动脉粥样硬化的诊断分类头颈部动脉粥样硬化颅外动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化多发性头颈部动脉粥样硬化颈动脉内中膜增厚颈动脉斑块动脉狭窄或闭塞颈动脉钙化斑块颈动脉溃疡型斑块颈动脉斑块内出血颈动脉附壁血栓颈动脉狭窄或闭塞锁骨下动脉狭窄或闭塞椎动脉狭窄或闭塞头臂动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞。椎动脉V4段狭窄或闭塞大脑后动脉狭窄或闭塞大脑前动脉狭窄或闭塞基底动脉狭窄或闭塞大脑中动脉狭窄或闭塞头颈部动脉粥样硬化的治疗原则1. 颈动脉内中膜增厚的治

7、疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入指南。推荐意见：（1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据)。2.颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块的治疗以他汀类