动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读课件

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1、粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读2011,7,北京定义动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（AtheroscleroticRenalArterialStenosis，ARAS）由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%~70%？）中华老年医学杂志,2010,29(4):265ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年来老年患者终末期肾病（Endstagerenaldisease,ESRD）病

2、因中增长最快的病变所致的ESRD患者预后较差是心血管疾病全因死亡的独立预测因子预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关中华老年医学杂志,2010,29(4):265RAS引起ESRD的年增长率最高5.4%8.3%12.3%百分比（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查ARAS的流行病学目前尚无确切的ARAS流行病学资料>65岁无症状人群中:7.0%确诊的冠心病患者中：12.7%27.9%冠脉造影“顺路”检查发现：28%

3、外周血管疾病造影检出：50%脑血管疾病患者：30%在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40%应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查肾动脉狭窄的病因动脉粥样硬化(Atherosclerosis)肌纤维发育不良(Fibromusculardysplasia)多发性大动脉炎(Takayasuarteritis,10％)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。我国肾动脉狭窄病因的变化90年前90年后中华心血管病杂志,1999,27:343-345中华心血管病杂志,2005,33:224

4、-227中华内科杂志,2005,11(44):811-81328.9%71.1%诊断线索55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者；出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害？出现无法解释的肾衰

5、竭、心力衰竭或顽固性心绞痛诊断方法多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常,证据:I-B)MRA(证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C)选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B)血浆肾素活性(证据:III-B)开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B)推荐不推荐彩色多普勒超声在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断）通过测量肾

6、内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书）GFR<30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一

7、般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如<0.2ml/kg)可能会放大肾动脉狭窄的程度CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高容易判断血管钙化的情况能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况不利之处在于患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比剂不能应用于碘过敏者只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果肾动脉血管造影诊断ARAS的金标准，可判断血管狭窄的程度，评估血运重建术的可行性含碘对比剂有肾毒性，检查操作有诱发胆固醇结晶栓塞的可能只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断A

8、RAS的检查方法术前应充分考虑患者的肾功能状况、有效血容量状况以及是否伴有糖尿病等合并症的情况，选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量对于已有肾功能不全的患者，两次造影(包括CTA增强扫描检查)间隔时间最好大于2周冠脉造影“顺路”检查的指征临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特点的患者，在冠