被保险人分信息投保清单.doc

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1、被保险人分户信息投保清单                                 共     页     第     页 单  位：  县（市、区） 村                                                                                                           共     页     第     页   序号被保险人姓名证件类型证件号码联系方式保险标的地址开户银行银行账号被保险人签字备注1　　　　　　　　　2　　　

2、　　　　　　3　　　　　　　　　4　　　　　　　　　5　　　　　　　　　6　　　　　　　　　7　　　　　　　　　8　　　　　　　　　9　　　　　　　　　10　　　　　　　　　11　　　　　　　　　12　　　　　　　　　13　　　　　　　　　14　　　　　　　　　15　　　　　　　　　16　　　　　　　　　17　　　　　　　　　18　　　　　　　　　19　　　　　　　　　20　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　       投保人签章：         年    月    日