团险被保险人投保补充告知书

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1、团险被保险人投保补充告知书重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，保险公司将严守客户秘密。投保单位名称：被保险人情况姓名:年龄:性别:身高：米体重：公斤证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码:婚姻状况：工龄：年收入:现任职位:职业／工种:本次投保险种1本次投保保额122334455被保险人健康告知1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？□有□无2.目前尚在住院或病假中?□有□无3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量?□有□无4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治

2、疗？□有□无5、现在或过去两年有无患肿瘤、癫痫、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？□有□无6、有无吸毒史?□有□无7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)。□有□无8.有无身体

3、残障状况?□有□无9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无B、前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？□有□无10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明)A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无　上述健康告知若回答有,请详述,并提供相关病历资料:序号患病起始时间最近一次诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况(痊愈、缓

4、解等)1　　　　　2　　　　　3　　　　　4　　　　　　1.本次投保的险种曾否在其他保险公司投保?（如有，请详述承保公司、险种及保额）□有□无2.有无使用任何违禁药物或毒品?□有□无3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？如：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、赛马、赛车、自驾机飞行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流、蹦极、特技表演等。□有□无4.有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等)□有□无5.有无机动车辆驾驶执照?（有，请详述驾照类型）□有□无6.有无

5、驾车肇事记录?□有□无7.近两年内主要收入来源：□工薪□民营□股票□其它上述告知若回答有,请详述:被保险人声明：1.本告知声明书方格内填√者，即作为本人“是”的答复；2.本告知书所填各项内容、告知事项及附带证明文件均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权依法决定终止本人保险责任，并对终止前发生的事故依法决定不予承担保险责任。特此声明被保险人/监护人签字或盖章：年月日以下由保险公司填写销售机构：销售渠道：投保单号：业务员工号：保险单号：业务员姓名：受理机构：经办

6、：受理日期：年月日