冠心病心电图的特殊改变.ppt

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1、冠心病心电图的特殊改变自贡市第一人民医院心血管内科肖勇强前言诊断心肌缺血、心肌梗死一直是心电图一个实用而热点的问题，不同程度、不同类型的心肌缺血都有其心电图的基本改变。有一些特殊类型、特定部位的心肌缺血或坏死的心电图表现有着较高的特异性。对于临床医生而言，加深对这些心电图的认识，将对临床有极大的帮助。deWinter征Wellens综合征巨R波综合征心电图Sgabossa标准左主干病变的“6+2”缺血性U波deWinter征定义及诊断标准：deWinterST/T综合波的心电图特征是:胸前导联V1~6导联J点下移，ST段呈上斜型压低1~3mm，

2、并与直立高尖对称的T波相延续。心电图特点:➤胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波➤QRS波通常不宽或轻度增宽➤部分患者胸前导联R波递增不良➤多数患者aVR导联ST段轻度上抬1-2mm临床特点➤患者多为年轻男性➤急性广泛前壁心肌梗死➤心肌酶学增高➤常伴高胆固醇血症➤血钾正常实例1男性，41岁，胸痛3小时。TnI升高。2小时后行PCI，胸痛时实例1PCI术后复查心电图实例2患者男性，30岁，因突发剧烈胸痛入院，入院急诊记录心电图显示，前、侧壁STEMI，考虑前降支闭塞所致。I、aVL导联ST段抬高，下壁

3、导联ST段对应性压低实例2胸前导联V1~V6导联J点下移呈上斜型ST段压低1~3mm，超急性期T波改变（第1份心电图记录之后19min记录的心电图）实例2患者冠脉造影及介入治疗显示左冠状动脉前降支近段次全闭塞（左图），植入支架术后冠脉再通（右图）临床意义➤年龄：多见于比较年轻的男性患者，胸闷容易被忽略➤基本改变：前降支近端狭窄、闭塞➤超急性期心梗：心电图表现不同于ST段抬高型广泛前壁心梗，需尽快造影并行PCI➤早期识别、早期治疗有助于改善预后，延误诊断将带来严重后果➤临床情况：出现Dewinter综合征说明已经发生急性前壁心梗，而不是急性前壁缺

4、血Wellens综合征Wellens综合征是以心电图孤立性T波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支T波综合征。Wellens等结合患者的冠脉造影结果，发现上述心电图T波动态改变提示前降支近端中重度狭窄（50%~99%），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，将有上述孤立性T波改变的高危不稳定型心绞痛称Wellens综合征，在美国心绞痛患者中的发生率为10%-15%，国内没有统计资料。看似隐蔽的轻度T波改变（出现于患者胸痛缓解期）却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。心电图特征➤心电图部位：

5、胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、6导联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变➤持续时间：数小时至数周（2-4周）➤心绞痛时上述导联T波正常（伪性改善）➤病情进展可变为STEMI➤无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mV）➤无异常Q波或R波振幅下降或消失➤QT间期延长Wellens综合征患者两种形态的T波改变。A图.T波呈双支对称，深倒置；B图.T波呈正负双向。上述情况均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移临床特点1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性典型不稳定型心绞痛患者胸痛发作时出现心电图ST-T改变，胸痛缓解，对

6、应的心电图改变消失。Wellens综合征患者心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。2.心肌坏死生化标记物大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高。临床特点3.影像学检查Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。4.冠脉造影多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50%～99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，而心电图出现典型Wellens综合征样T

7、波改变，提示冠脉痉挛可能参与。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。临床实例11型Wellens综合征：女性，62岁。胸痛1个月，加重3天。夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常。临床实例1前降支近端长病变，20-90%狭窄。临床实例22型Wellens综合征：女性，74岁。反复胸痛2年，加重2天。Tnl正常。临床实例2临床实例3患者男性，82岁。因“反复发作性胸痛20年，加重1h”入院。临床实例3临床意义Wellens综合征T波改变的意义在于识别高危不稳定型心绞

8、痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，定位前降支近端严重狭窄，作为尽早行冠脉介入治疗的指征。此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，尽早行冠脉