基本功丢不得的望触叩听.doc

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1、基本功:丢不得的“望触叩听”今年6月16日《健康报》头版刊发《一本用一生寻找的书》一文，记述了北京协和医院急诊科首任主任、已经89岁高龄的邵孝洪教授有一个一生的遗憾，那就是他用尽一生的时间一直在寻找、始终也没有找到的一本书。读罢此文后，同济大学附属东方医院临床心理科主任赵旭东心绪难平，发动自己在德国留学的3名学生，终于找到了这本德文名为《不需要辅助手段的紧急诊断》的书。“如果有可能，我们愿意把这本书翻译成中文。”赵旭东说，“这不仅是为了帮老人家了却一个心愿，更是因为现在太多医生过于依赖仪器和药物。我认为

2、，即使在今天，‘望触叩听’依然不会因为现代医学的进步而过时。”■物理检查遭遇弱化　　“‘望触叩听’再查能查出个花儿来吗？用X线机一照不就一目了然了吗？同时，传统的‘望触叩听’是依然一成不变，还是该与时俱进？”对于“望触叩听”的作用，很多医生有着不同看法。　　其实急诊科医师最有体会：病人对诊断时间和就医效率有很高的期望，辅助检查不仅能快速地给出比医生的双手更加详细、精确的描述，而且还能留下一个客观的报告，何乐而不为？因此，物理检查应该简化。医学技术的发展不是为了省略“望触叩听”，医生的手还是要尽可能摸得仔

3、细，接下来再用现代化的手段来验证发现的线索就可以了。“‘望触叩听’的水平是不是必须达到张孝骞时代的要求，这个问题值得商榷。　　物理检查应该扬弃一些过时的内容。比如肺部听诊中的哮鸣音，过去甚至细化到羊咩音之下还要再分类。有了先进的辅助检查手段以后，也许医生只要听出是哮鸣音就足够了。一些疾病新的体征和症状也在不断被发现，过去脑膜炎查体主要是判断有无颈项强直，由于主观性比较强，现在已改为让病人摇头。过去腹膜炎查体主要是看有无按压反跳痛，现在则改为让病人咳嗽，如果咳嗽时肚子痛则等同于反跳痛。　　对于风湿免疫科医

4、师来说，无论是敏感性还是特异性，辅助检查都高于物理检查，因此物理检查的弱化是一个无奈的现象，但也是医学发展的自然演变和总体趋势。对于这种现象，也许不必过于纠结。　　■物理检查就是“勘察现场”　　例如，有经验的医师面对一位被怀疑为“渐冻人”的患者，不必先作核磁检查结果，而是用一把叩诊锤，敲了敲患者已经失去知觉的右腿。别小看这把小锤子，再发达的国家用的也是这套工具。辅助检查不是万能的，神经科首先讲的是定位，然后才是定 性，而要准确定位，就必须依靠最基础的物理检查。如，深感觉共济失调属于脊髓损害，光靠影像是查

5、不出来的。事实上，很多神经科的疾病都无法通过影像作出诊断，甚至做了病理也无法判断。对于神经科来说，没有一种疾病仅凭CT、PET的结果就能够确诊。如果医生不能通过物理检查作出正确的定位，即使头、颈、胸、腰都做核磁共振，病人上万元都花出去了，最后可能还会诊断不清。单纯依赖物理检查或者辅助检查，都难以作出最终的诊断。再比如，病人的肝表面有个包块，到底是液性的还是实性的，是肝癌还是肝脓肿？光靠手是摸不出来的。以前只能采取开腹探查，而现在有很多手段可以给出一个明确的答案。但是，让这个病人做CT，前提是医生首先要摸

6、出这个包块，并依据摸上去的软硬程度及病人的体征，作出一个初步的判断和假设，再依据这个假设去选择检查项目。也就是说，没有前面的“望触叩听”就没有后面的CT检查。　　患者们都说，免疫科的大夫会“相面”。因为很多免疫类的疾病都有表面的特征。如果一位年轻女病人的脸上有跨鼻梁、双颧部，不累及鼻唇沟的蝶形红斑，极有可能是红斑狼疮；如果病人的手呈现对称的关节梭形肿胀（中间粗两头细），很可能是类风湿关节炎……因此，对于免疫科医生来说，物理检查往往会起到决定性的作用，很多物理检查的指标甚至还被写进了一些疾病新的诊断标准里

7、面。而从理论上来讲，60%~70%的疾病都可以通过问诊和物理诊断获得一个比较具体的方向。　　诊断好比探案。难道因为有了DNA技术，就不用询问目击人，不去勘察现场了吗？问病史就是找证人，物理检查就好比是勘察现场。　　■“望触叩听”也是一种“仪式”　　“望触叩听永远是正确诊断的基石。”物理检查的核心是一种医生工作和思考的方法，它教会医生如何和病人交流，如何从查体中发现异常，再如何将问和查结合起来去发现疾病的线索。这种方法永远不会过时。　　物理诊断的精髓在于是“医生要和病人在一起”的理念，而这一理念永远也不能

8、改变。在每个病人平均只有短短10分钟的诊疗时间里，如何才能取得他们的信任？办法很简单，就是依靠认真的物理检查。望触叩听是一种仪式，也是患者的一种心理需要。大部分患者都特别愿意让医生查体，因为他们认为看病就应该是这个样子。已经走了几家医院的病人自己也会比较，如果大夫听他倾诉、为他触诊，他会觉得这个大夫确实会看病，应该很有经验。触诊是医生和病人的第一次“亲密接触”，认真查体是大夫对病人关心和在意的表现，它会使患者更加信任医生，而这种信任将直接关