研究者利益冲突声明.doc

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1、研究者利益冲突声明项目名称项目来源本人就该临床试验/研究项目的经济利益，声明如下：受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字：_______元）□是，□否受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字：_______元）□是，□否接受申办者赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字：_______元）□是，□否接受申办者赠予的仪器设备□是，□否存在与申办者之间的专利许可□是，□否存在与申办者之间的科研成果转让□是，□否存在与申办者之间的购买任何财产或不动产□是，□否存在与申办者之间的出售任何财产或不动产□是，□否存在与申办

2、者之间的租借任何财产或不动产□是，□否存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票□是，□否拥有与研究产品有竞争关系的同类产品的经济利益□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务□是，□否其它利益声明：本人作为课题负责人/主要研究者的正在进行的研究项目数：项上述在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数：项主要研究者承诺作为该项目的主要研究者,我的上述利益冲突声明属实签名日期