心脏二尖瓣病变临床路径表单.doc

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1、心脏二尖瓣病变临床路径表单适用对象：因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术(ICD-9-CM-3：35.02001，35.02003，35.12001，35.12002，35.23001，35.24001，35.33001)合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（(ICD-9-CM-3：37.33001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤18天术前危险因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术NYHA：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级LVEF：_____血脂：_

2、____肌酐：____时间住院第1～2天住院第2～3天（完成术前准备日）住院第2～4天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历□开检查单□上级医师查房□继续完成术前实验室检查□完成必要的相关科室会诊□调整心脏及重要脏器功能□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□住院医师完成上级医师查房记录等□向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□麻醉医师查房并与患者和（或

3、）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱□心外科二级护理常规□饮食□术前调整心功能□患者既往基础用药□术前常规低分子肝素皮下注射，抗凝治疗临时医嘱□血常规、尿常规□血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查□心电图、胸部长期医嘱□患者基础用药□既往用药临时医嘱□根据会诊科室要求开检查单□对症处理长期医嘱：□同前临时医嘱□术前医嘱□准备明日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，经胸心脏射频消融改良迷宫术□术前禁食、禁水□术前用抗菌药物皮试□术区备皮□术前灌肠

4、□配血X线平片、超声心动图□根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影□术中特殊用药□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍主管医师、护士、环境、设施、住院注意事项□向患者宣教戒烟、戒酒的重要性□核对患者姓名、佩戴腕带□入院护理评估（营养状况、性格变化等)□病史询问，相应查体□联系相关检查□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□护理查体，记录生命体征□需要时填写跌倒及压疮防范表□需要时请家属陪伴□心理护理□主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对□宣教疾病知识、用药知识及特殊检查操作过程□告知检查及操作前后饮食、活动及探视注意事项

5、和应对方式□术前宣教□汇总检查结果，随时观察患者病情变化□完成术前评估□完成术前准备□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□记录生命体征□遵医嘱完成相关检查□心理护理□必要时吸氧和心电监测□遵医嘱正确给药□手术室注意事项□与患者及家属沟通，消除术前焦虑，指导心理应对□观察患者病情、生命体征变化□定时记录重要监测指标□禁食、禁水□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测□记24小时出入量□遵医嘱正确给药□备皮、灌肠□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，

6、原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2～5天（手术日）住院第3～6天（术后第1天）住院第4～7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□住院医师完成常规病程记录□根据病情变化及时完成病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理□上级医师查房□住院医师完成病程记录□根据引流量拔除引流管，伤口换药□观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理

7、□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱□特级护理常规□饮食□留置引流管并计引流量□生命体征/血流动力学监测□强心、利尿药□抗菌药物□呼吸机辅助呼吸□保留尿管并记录尿量□胃黏膜保护剂□其他特殊医嘱临时医嘱□今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，行经胸心脏射频消融改良迷宫术□血管活性药□血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查□长期医嘱□特级或一级护理，余同前临时医嘱□复查血常规□输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）□换药□镇痛等对症处理□

8、血管活性药□强心、利尿药□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱□同前临时医嘱□复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）□输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□镇痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□指导患者正确配合医师和护士的治疗□