风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单.doc

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1、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10：I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天时间住院第1天住院第2-6天（完成术前准备日）住院第7天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查、化验单□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□调整心脏及重要脏器功能□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

2、□住院医师完成上级医师查房记录等□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□心外科二级护理常规□饮食□术前调整心功能临时医嘱：□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析□X线心脏像、心电图、超声心动图□根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱：（加）□患者基础用药□既往用药临时医嘱：□根据会诊科室要求开检查和化验单□对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：

3、□术前医嘱：□准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术□术前禁食水□术前用抗生素皮试□术区备皮□术前灌肠□配血□术中特殊用药□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施设备□入院护理评估□防止皮肤压疮护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第8天（手术日）住院第9天（术后第1日）住院第10天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项□术者完成手术记录□完

4、成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□住院医师完成常规病程记录□根据病情变化及时完成病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理□上级医师查房□住院医师完成病程记录□根据引流量拔除引流管，伤口换药□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱：□特级护理常规□饮食□留置引流管并计引流量□生命体征/血液动力学监测□强心利尿药□抗生素□呼吸机辅助呼吸□保留尿管并记录尿量□胃粘膜保护剂□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术□补液□血管活性药

5、□血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□其他特殊医嘱长期医嘱：□特级或一级护理，余同前临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（必要时）□换药□止痛等对症处理□补液□血管活性药□强心利尿药□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱：同前临时医嘱：□复查血常规、生化全套（必要时）□输血及/或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□止痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□防止皮肤压疮处理□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心

6、理与生活护理□防止皮肤压疮处理□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□防止皮肤压疮处理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第11天（术后第3日）住院第12天至出院（术后第4日至出院前）住院第≤18天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□常规抗凝治疗□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药或拆线（必要时）□调整各重要脏器功能□指导抗凝治疗□预防感染□上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历□向患者

7、交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱：□根据病情变化调整抗生素等长期医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药（必要时）□对症处理□抗凝治疗出院医嘱：□出院带药□终生抗凝□定期复查□如有不适，随诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□心理和生活护理□指导患者办理出院