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时间:2020-08-17
《风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象:第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变(ICD-10:I05)行二尖瓣人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.24)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤18天时间住院第1天住院第2-6天(完成术前准备日)住院第7天(术前日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查、化验单□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□调整心脏及重要脏器功能□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
2、□住院医师完成上级医师查房记录等□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱:□心外科二级护理常规□饮食□术前调整心功能临时医嘱:□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析□X线心脏像、心电图、超声心动图□根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱:(加)□患者基础用药□既往用药临时医嘱:□根据会诊科室要求开检查和化验单□对症处理长期医嘱:同前临时医嘱:
3、□术前医嘱:□准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术□术前禁食水□术前用抗生素皮试□术区备皮□术前灌肠□配血□术中特殊用药□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施设备□入院护理评估□防止皮肤压疮护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第8天(手术日)住院第9天(术后第1日)住院第10天(术后第2日)主要诊疗工作□手术□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项□术者完成手术记录□完
4、成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□住院医师完成常规病程记录□根据病情变化及时完成病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理□上级医师查房□住院医师完成病程记录□根据引流量拔除引流管,伤口换药□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱:□特级护理常规□饮食□留置引流管并计引流量□生命体征/血液动力学监测□强心利尿药□抗生素□呼吸机辅助呼吸□保留尿管并记录尿量□胃粘膜保护剂□其他特殊医嘱临时医嘱:□今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术□补液□血管活性药
5、□血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查□输血及或补晶体、胶体液(必要时)□其他特殊医嘱长期医嘱:□特级或一级护理,余同前临时医嘱:□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液(必要时)□换药□止痛等对症处理□补液□血管活性药□强心利尿药□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱:同前临时医嘱:□复查血常规、生化全套(必要时)□输血及/或补晶体、胶体液(必要时)□换药,拔引流管□止痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□防止皮肤压疮处理□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心
6、理与生活护理□防止皮肤压疮处理□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□防止皮肤压疮处理病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第11天(术后第3日)住院第12天至出院(术后第4日至出院前)住院第≤18天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药(必要时)□常规抗凝治疗□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药或拆线(必要时)□调整各重要脏器功能□指导抗凝治疗□预防感染□上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历□向患者
7、交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱:同前临时医嘱:□复查血尿常规、生化(必要时)□输血及或补晶体、胶体液(必要时)□换药(必要时)□止痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱:□根据病情变化调整抗生素等长期医嘱临时医嘱:□复查血尿常规、生化(必要时)□输血及或补晶体、胶体液(必要时)□换药(必要时)□对症处理□抗凝治疗出院医嘱:□出院带药□终生抗凝□定期复查□如有不适,随诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□心理和生活护理□指导患者办理出院
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