肛裂临床路径表单.doc

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1、肛裂临床路径表单日期月日（术前，入院第1～2天）月日或至日（手术日，入院第2～3天）月日(术后第1日，入院第3～4日）诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、完善各项检查□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□三级医师检诊，完成上级医师查房记录□完成术前讨论，确定手术方式□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□24小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿□医师查房及病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度重点医嘱中医治疗长期医嘱

2、:□肛肠科常规护理□二级护理□普食□必要时中医辨证予以中药临时医嘱:□完善各项入院及术前检查□根据已定术式开具术前医嘱□术区备皮□术前肠道准备长期医嘱：□肛肠科术后护理常规□一级护理□半流食□预防感染的抗生素临时医嘱:□指导术后饮食□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿、排便□必要时应用止痛剂长期医嘱:□二级护理□半流□预防感染的抗生素□中药:不同证型、对症服药□特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:□结合病情处理护理工作□按入院流程做相关介绍□健康教育、术前中医情志疏导□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备。□完成常规生命体征的监测。□交待术前各项注意事项。□按

3、照医嘱执行诊疗护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□耳压、辨证施膳。□完成各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名日费用日期月日（术后第2日，入院第4～5日）月日（术后第3-7日）月日（出院日，术后第8日）诊疗工作□医师查房，观察切口情况□评估疼痛程度□询问排便情况□术后换药，每日二次□医师查房

4、，观察切口情况。□术后换药，每日二次□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写验单复印申请书（必要时）□填写医疗保险相关资料（必要时）□通知出院处□开具院诊断书□开具出院带药。重点医嘱长期医嘱:□二级护理□半流食□续用预防感染的抗生药□中药：续方使用□特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:□结合病情处理长期医嘱:□三级护理□普食□停用预防感染的抗生药□中药：续方使用□特色治疗：中药薰洗坐浴中药换药临时医嘱:□复查血常规□结合病情处理长期医嘱:□停止所有长嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药护理工作□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护

5、理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□指导患者术后康复□交待出院后注意事项，进行全宫术后卫生宣教□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院。变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名日费用