老年人全口义齿免费修复项目调查问卷.doc

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1、上海老年人全口义齿免费修复项目修复前问卷被调查者编号：ccccccccc被调查者姓名：性别：c男c女年龄：电话：1.您的居住情况是：1)c独居2)c与配偶一起居住3)c与其他老年人一起居住4)c与子女或其他亲友一起居住2.您觉得您现在有没有去医院看牙的需要？1)c没有2)c有3.您觉得您的口腔健康状况如何？1)c非常好2)c好3)c中等4)c差5)c非常差4.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？1)c没有影响2)c很小3)c一般4)c很大5)c巨大影响5.目前您对您的口腔健康状况满意吗？1)c非常不满意2)c不满意3)c一般

2、4)c满意5)c非常满意1.在过去的1个月内，您有多少时候因为口腔或牙齿（包括真牙或假牙）的问题而出现以下情况：（每小题均选一个答案）43210总是经常有时很少从不1您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而影响发音?ccccc2您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而感到自己的味觉变差?ccccc3您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而出现过明显疼痛?ccccc4您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而觉得吃什么东西都不舒服?ccccc5您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而在其他人面前觉得不自在?ccccc6您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而感到紧张不安?c

3、cccc7您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而对自己的饮食很不满意?ccccc8您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而不得不在进餐时中途停下来?ccccc9您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而不能很好的休息?ccccc10您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而有过尴尬的时候?ccccc11您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而变得容易对其他人发脾气?ccccc12您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而难以完成日常的工作?ccccc13您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而觉得生活不那么令人满意?ccccc14您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而什么事都干不了?

4、ccccc1.在过去的1个月内，您有多少时候因为牙齿、假牙或牙龈的问题而出现以下情况：（每小题均选一个答案）43210总是经常有时很少从不1您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而限制您所吃食物的种类或数量?ccccc2您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而在咬或咀嚼食物时有困难?ccccc3您有多少时候能顺畅地吞咽食物?ccccc4您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而妨碍您说话?ccccc5您有多少时候能够正常吃任何东西而不会感到口腔或牙齿不舒服？ccccc6您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而限制自己与他人的交往?ccccc7您有多少时候对您的

5、牙齿、牙龈或假牙的外观感到满意或愉快？ccccc8您有多少时候使用药物来缓解口腔的疼痛或不适？ccccc9您有多少时候担心或关注您的牙齿、牙龈或假牙问题？ccccc10您有多少时候因为牙齿、牙龈或假牙的问题而感到紧张或不自在？ccccc11您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服？ccccc12您有多少时候您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激过敏？ccccc8.您文化程度是：1)c小学及以下2)c初中3)c高中、中专4)c大专5)c本科6)c硕士及以上9.您离退休前的职业是：1)c工人2)c农村居民3)c专业技术人员4

6、)c行政管理者5)c办事人员6)c军人7)c企业家8)c商业服务业员工9)c其他，请注明10.在过去的一年里，您的家庭每月平均收入是：1)c0－3000元2)c3001-6000元3)c6001-9000元4)c9001-12000元5)c12001-15000元6)c15001-18000元7)c18001-21000元8)c>21001元十分感谢您的合作上海老年人全口义齿免费修复项目修复调试完成两个月后问卷被调查者编号：ccccccccc被调查者姓名：年龄：1.您觉得您现在有没有去医院看牙的需要？1)c没有2)c有2.您觉得您的口

7、腔健康状况如何？1)c非常好2)c好3)c中等4)c差5)c非常差3.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？1)c没有影响2)c很小3)c一般4)c很大5)c巨大影响4.目前您对您的口腔健康状况满意吗？1)c非常不满意2)c不满意3)c一般4)c满意5)c非常满意5.您觉得您现在的口腔健康状况与您之前装假牙前的口腔健康状况相比，改变情况如何？1)c比之前差很多2)c比之前差一点3)c没有改变4)c比之前好一点5)c比之前好很多6.您对所接受的装假牙治疗的满意吗？1)c非常不满意2)c不满意3)c一般4)c满意5)c非常满意7.

8、在过去的1个月内，您有多少时候因为口腔或牙齿（包括真牙或假牙）的问题而出现以下情况：（每小题均选一个答案）43210总是经常有时很少从不1您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而影响发音?ccccc2您有多少时候因为口腔或牙齿