附件1 三级综合性医院临床用血专项督查评分标准.doc

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1、附件1三级综合性医院临床用血专项督查评分标准被查医院：督查项目序号内容检查方法及评分标准评分描述1血液来源于指定的供血机构，无非法采供血。血液来源非指定机构或有自采自供的一票否决。依法执业情况（14分）2医院有完善的血液安全法律法规和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。（5分）无相关制度扣2分；未按制度规定开展工作扣1分；无培训记录扣1分；参训人员不足90%扣1分；无考核记录扣1分。3与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。（4分）无供血协议不得分；无血液库存方

2、案扣1分；无月、周计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。4输血科供血服务实行非独立经济核算，人员福利待遇比照医院检验科或同类型科室，由医院支付。（5分）查看医院奖金发放政策。奖金与科室收入挂钩的不得分，福利待遇低于检验科的扣3分。5医院是否设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行对全院临床输血监督指导的职责（2分）未成立输血管理委员会不得分（查看文件）；无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密，扣1分。6设置独立的输血科，按一级业务科室管理，负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下

3、开展工作（3分）无独立输血科不得分；不按一级业务科室管理扣2分；未开展临床用血技术指导工作，扣1分。输血科设置与建设（30分）7输血科业务用房独立，远离污染区，靠近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。各区域间有明显的标识。面积一般不少于200,至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉污染。（5分）业务用房面积不足扣1分；环境不满足业务需要扣1分；分区、流程及标识不符合要求扣1分；缺少一个区域扣1分。8人员至少6人，年供血量超过200万

4、ml的，每增加100万ml至少增加2人。开展其它业务工作的，根据需求合理配置人员，保证提供24小时服务的能力。（3分）查科室排班表，少1人扣1分；开展其它业务工作（输血前检验等），未配置相应人员扣1分。9专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。所有参与输血科工作的在岗人员必须经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。（3分）查人员资质原件或复印件，不符合要求1人扣1分；查培训记录及合格证，未经过指定培训基地培训的1人扣1分。10专用贮血冰箱（柜）至少能满足3天用血量需求并有备用设施、

5、至少2只血液转运箱、1台血小板保存箱和血浆融化仪。专用试剂保存冰箱1-2台，标本保存冰箱1-2台。（4分）主要设备不满足要求不得分；备用设备少1台扣1分。11交叉配血专用离心机不少于2台，其他离心机根据需要配备。普通光学显微镜不少于2台、水浴箱1-2台、生物安全柜1台。（3分）主要设备不满足要求不得分；备用设备少1台扣1分。12安装安徽省血液管理信息系统输血科软件并正确使用，应与相应的供血单位联网。（5分）未安装或安装后未正常使用输血科专用软件的不得分；不与供血单位联网并上传数据的扣3分。13服务器1台，电脑和打

6、印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套,不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。（2分）网络环境不符合要求扣1分；设备配置不全扣1分。输血科管理（22分）14制定并严格执行输血科工作制度与各项操作规程，使用规范化记录表单。（3分）逐项核对工作制度、操作规程列表，缺少1项制度或规程扣1分；不按制度或规程操作1处扣2分。15全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全等。

7、（3分）无核对验收记录不得分；验收记录内容不完整的扣1分。16将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品。血液保存温度和保存期符合规范要求。（2分）血液未分区贮存、标识不明显扣1分；冰箱内存放私人或其它物品的不得分；有超过保存温度或保存期限的不得分。17由医护人员到输血科（血库）领取血液，并由取血与发血的双方共同查对有关信息，准确无误时，双方共同签字后方可发出（2分）查血液发放记录：发现病人家属领取血液的情况不得分；无交接查对记录的不得分；无双方

8、签字的不得分；查对内容不完整扣1分。18制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在专用冰箱贮存情况、清洁、消毒和细菌培养记录及执行输血技术操作规程等。储血冰箱每日至少3次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范II类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。（5分）无环境和冰箱的定期清洁消毒和细菌培养记录扣1分；冰箱和环境卫生状况差扣1分；血液储存冰箱无温度显示和报警装置或不能正