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时间：2020-03-21
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1、医疗机构主要负责人简历姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址人事关系在编聘请一、简历：二、5年内是否发生医疗事故，被吊销《医师执业证书》以及服刑等情况：本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。如存在隐瞒、弄虚作假情况，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。申请人签字：年月日（本表格请双面打印）
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