医疗机构法定代表人(主要负责人)变更

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1、医疗机构法定代表人（主要负责人）变更部门（盖章）：河南省卫生厅审批事项名称　医疗机构设置及执业许可审批事项子项名称　医疗机构法定代表人（主要负责人）变更事项是否属于并联审批类：否是否即来即办事项（即当天办结的事项）否是否需要收费否是否出证办结是事项属于企业类还是个人类医疗机构审批事项类别行政许可规定办理时限20个工作日承诺时限20个工作日拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）　夏祖昌领导办公电话及手机　审核业务科室医政处负责人　田常俊负责人办公电话及手机　65897799承办人　刘笑天承办人办

2、公电话及手机　65897862受理地点行政审批服务中心受理人李琴嵇玉英受理人办公电话及手机　65927585审批环节（如受理-承办-审核-批准-办结）　受理-承办-审核-批准-办结法律依据（含设定依据和实施依据）《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条申报条件由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。申请表格名称（附样表）　医疗机构申请变更登记注册书审批最终决定机关　河南省卫生厅所出证照或批准文件名称　医疗机构执业许可证申报材料：1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一

3、式两份）；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；4、医疗机构法定代表人任职证明；5、医疗机构法定代表人签字表。该审批事项不收费。医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗

4、科目床位(牙椅)经营性质备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(核准变更登记事项)登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月

5、日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注医疗机构法定代表人任职证明__卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于属于）党和国家

6、机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日